在南印度卡纳塔克邦选定地区实施积极案例调查结果的推动因素和挑战:定性研究

抽象的

背景。结核病主动病例发现(ACF)是加强边缘人群早期病例发现的一个有希望的工具。与被动的病例发现不同，它涉及系统地在那些不会自发前来接受治疗的个人中寻找结核病。自2017年底以来，印度国家结核病规划(NTP)通过现有的一般卫生系统启动了结核病ACF。然而，在扩大规模之前，有必要探索实施挑战和解决方案，以提高该计划的效率。目标。（1）探讨在卡纳塔克邦孟加拉邦堡省孟加拉邦乡村区的TB探讨ACF的推动者和挑战，（2）探讨了提高ACF活动效率的感知解决方案。方法。在2018年7月期间在班加罗鲁乡村进行了定性描述性研究。深入访谈，使用有目的地选择涉及活动案例发现的医疗保健提供者（）和推定的TB患者（）进行了。手工内容分析由两名独立研究人员进行，以生成类别和主题。结果。开展ACF的挑战如下:卫生保健人员培训不足、工作人员短缺、社区因污名化而态度冷漠、缺乏对结核病的认识、文盲、无法说服患者接受痰检，以及迟迟得不到CBNAAT结果。实地工作人员建议安装移动CBNAAT机器，一般保健工作人员参与活动，培训保健工作人员对病人进行咨询，并为社区保健工作人员/志愿者发放身份证，以便人们识别他们。结论。需要通过培训参与活动的卫生工作人员以及改善结核病诊断的可及性来应对开展结核病防治行动中卫生系统面临的挑战。

1.介绍

在全球范围内，结核病（TB）仍然是一个主要的公共卫生问题，不成比例地影响低收入国家（LMIC）的个人[1］．2017年，估计有1000万人患上结核病，130万人死于结核病。同年，向国家结核病规划(NTP)通报了约670万结核病患者，这意味着330万(占估计疾病负担的33%)未被诊断或已诊断但未向国家结核病规划通报[2］．由于未能发现和治疗结核病患者可能导致疾病的不间断传播，世界卫生组织(世卫组织)的终结结核病战略支持通过积极筛查高危群体等战略进行结核病的早期诊断[3.］．

印度是一个结核病高负担国家，有结核病、耐药结核病和艾滋病毒感染结核病三重负担。仅印度就占全球结核病负担的27%，2017年估计有270万新结核病患者[2］．然而，只有190万人(估计的30%)没有得到通知。在印度，遗漏结核病患者的一个潜在原因是国家结核控制规划严重依赖于结核病诊断的被动病例发现策略[4］．在被动发现病例的情况下，结核病的诊断在很大程度上依赖于有结核病症状的人的求医行为。国家结核控制规划认识到被动发现病例和终止结核病战略指示的不足，在印度300个地区的高危人群中实施了主动病例发现(ACF)。移民和居住在城市贫民窟、建筑工地和难以到达地区的人被视为ACF活动的人权群体。国家结核控制计划计划在全球范围内扩大禁毒合作，并每年举办三轮禁毒合作[4］．

ACF是高风险和边缘化人口中早期结核病病例检测的新颖和有希望的方法[5- - - - - -7］．研究表明，痤疮有益于检测TB患者，降低诊断延迟以及诊断结核病的延迟。然而，随着ACF的成功，随着诊断症状和TB治疗检测到的个体的迅速联系，因为未能这样做，可能导致社区内的疾病进展和持续传播。尽管如此，其他地方的研究表明了在诊断和治疗的各个阶段的消耗方面表现出缺陷。在NTP进行的ACF活性中存在类似的轶事证据，从而降低了活动的益处。NTP的ACF活动与现有的NTP现场工作人员和一般卫生系统的社区卫生工作者进行。

ACF活动是在其日常保健服务之外的一项额外活动。由于国家结核病控制规划计划扩大ACF活动，了解ACF活动期间卫生保健提供者和可能的结核病患者在坚持规定的诊断过程中面临的挑战，有助于提高活动的效率。然而，还没有关于各种涉众所认为的ACF实现的促成者和挑战的文献。因此，我们旨在探讨结核病患者和卫生保健提供者对在南印度卡纳塔克邦选定地区实施主动病例发现的推动因素和挑战的看法。此外，我们还尝试探索感知的解决方案，以提高ACF活动的效率。

2.方法

2.1。学习规划

这是一个定性描述性研究。

2.2。学习环境

该研究在卡纳塔克邦的孟加拉堡乡村进行，人口6680万。孟加拉堡乡村包括四个Talukas-Devanahalli（人口：209,622），Doddaballapura（人口：299,594），Hoskote（人口：270,818）和Nelamangala（人口：210,889）。该区主要是一个平原区域，总面积约为2298公里[2］．这个地区的人口密度是每平方公里431人。该地区有四个结核病防治单位(TU，国家结核病控制方案的外围单位)，每个单位位于该地区的四个塔鲁卡地区。该地区有12个指定的显微镜检查中心，其中2个设在医学院，4个设在街道医院，6个设在初级保健中心。

ACF是国家结核控制规划为改善结核病病例发现而采取的一项独特努力，目的是通过运动的方式帮助未达人群。在国家结核控制规划开展的ACF中，通过挨家挨户走访，对高危地区进行了系统的积极筛查。高危地区和脆弱人口(居住在城市贫民窟的人、流动人口和部落的人、居住在建筑工地的人)的测绘工作先于ACF开展。ACF活动是在预先确定的高危地区进行的。

Cuberculoss股的医疗官（MO）在与区TB官员（DTO）协商的情况下由核心官员（MO）进行了详细的微血。在活动中，NTP的前线卫生工作者，如高级治疗主管（STS），高级结核病实验室监督员（STL）和TB Health Visitor（TBHV）参与了该活动。此外，包括一般卫生系统和认可的社会健康活动家（ASHA，社区志愿者）的外围卫生工作者。对于每个已识别的高风险领域，来自NTP或一般卫生服务的一个前线卫生工作者负责，并用来自所选区域的ASHA或任何其他社区志愿者标记。两者共同必须覆盖大约500个的房屋，超过2至3天的活动。

在ACF活动期间，通过症状筛选，进行房屋访问以鉴定推定的TB患者。那些咳嗽≥2周，发热超过≥2周，重量损失（过去三个月> 5％减肥），或在过去六个月的任何时间都被认为是推定的TB的痰液耐心。所有已识别的推定结核病患者都是为了经历诊断测试来排除TB。咨询后，提供了两个痰收集容器，用于收集斑点和清晨的痰样品，用于痰涂片显微镜。此外，患者介绍了生产，收集和携带收集的痰液对指定的显微镜中心（DMC）的程序。

痰涂片显微镜是在向DMC提交痰样品的所有推定TB患者中进行的。在治疗中启动了痰阳性的人。痰为阴性但症状的推定结核病病例进一步跟进并提供胸部X射线。根据RNTCP指南要求那些CBNAAT的人接受了基因Xpert MTB / RIF测定[8］．

在2018年7月在班加罗尔农村地区进行的ACF活动期间，共筛查了152342人。筛选出1604例(1.1%)结核推定患者，其中1359例(84.6%)接受痰涂片镜检。总共确认了29名肺结核患者，其中20人(68.9%)开始接受治疗(图)1)．在诊断和治疗级联的各个阶段，结核病推定患者的识别率低，人员消耗高，这表明ACF活动的实施存在潜在的缺陷和挑战。

2.3。学习人口

总共有八个推定TB患者（五名男性和三名女性患者）和九个医疗保健提供者被列入该研究。我们使用了有目的采样，以选择具有代表TB计划的不同干部和一般卫生系统的医疗保健提供者。包括两个TBHV，一个STS，在DMC中工作的一个实验室技术人员，以及参与孟加拉国农村区ACF活动的五个ASHAS。方便地选择和包括在有源案例发现活动中鉴定的推定结核病病例。在包括在研究中，从参与者中取出书面知情同意书。

２.４.数据收集

首席研究员(一名接受过定性研究培训的女医生)用当地语言(卡纳达语)面对面进行了深入访谈，并在获得同意后使用"录音器"移动应用程序录制音频。采访者在一所私立医学院工作，没有参与项目实施。当进行现场记录时，三名参与者没有同意录音。使用探针单独的访谈安排来访谈病人和医疗保健提供者。面试安排有问题和相关的调查，以收集有关实施ACF活动的促成者和挑战的信息。对保健提供者的访谈是在他们的工作场所进行的。患者在方便的地方(3人在家里，2人在工作场所，3人在dmc)进行访谈。面试时间平均为29分钟(20-45分钟)。

2．5．数据分析

在通过主要调查员进行面试的一周内准备成绩单。描述性内容分析由两个独立的，培训的研究人员（ANS和PN）手动进行，以生成类别和主题。这些通过PT和A A进行审查，以减轻分析中的主观性。据报道，使用“报告定性研究”（COREQ）指南的“综合标准”[9］．

2.6。伦理批准

伦理批准获得了印度班加罗尔Hoskote的MVJ医学院和研究医院的机构伦理委员会和法国巴黎的国际结核病和肺病联盟伦理咨询小组的批准。在定性数据方面，本研究的所有参与者都获得了进行深度访谈和录音的书面知情同意。在疑似结核病患者被漏诊或诊断为结核病患者而没有得到治疗的情况下，应立即通知高级治疗主管，以确保适当的后续行动。

3.结果

下面描述改善ACF活动的推动者，挑战和解决方案。

３.１.推动者

感知推动者的主题和代码在图中描绘2．下面给出了感知推动者的叙述描述。

3.1.1。与医疗保健提供者相关的

(1) ACF活动的感知有用性．所有接受采访的卫生保健提供者一致赞赏ACF活动在社区中的有用性。卫生保健提供者认为，这一活动提高了社区对结核病的认识，特别是对结核病症状的认识。因此，它改善了假定的结核病患者的健康寻求行为，来接受检测。

”它是在社区中筛查结核嫌疑人的最佳筛查规划。这样的筛查计划没有针对任何其他疾病的。结核病是一种高负担疾病，这是一项非常好的结核病筛查举措”(TBHV)。

”通过这项调查，最重要的是在社区中的人们之间创造了意识。在该ACF中，发现高风险群体，因为这一点，高风险的群体人们有动力用于痰液测试。人们认为，来自卫生部的人来告诉我们，他们感觉良好，他们完成了测试．”（说STS）

(2)结核推定病例的早期鉴定．大多数卫生保健提供者认为ACF有助于早期识别结核推定病例。

”我的观点是，这是政府开始的好事情。它是在社区中筛查结核嫌疑人的最佳筛查规划。”(亚莎)

(3)卫生工作者对ACF活动区的熟悉程度．保健工作者认为，社区志愿者的加入减少了社区的潜在问题，因为这些志愿者熟悉ACF活动指定地区的人民和地理边界。

”asha工人不会面临太多问题，因为通常他们将被分配地区仅供人们知道它们的调查，所以他们不会有太多的问题．”（说实验室技术人员）

(4)到达不可到达的地方．医疗工作人员认为ACF活动使他们能够伸出援手，并为难以到达的地区和那些无法访问的人提供护理。

”因为将有一些人将无法到达或无法到达，因为ACF给了我们机会与他们见面并教育TB的症状(一个TBHV说)

3.1.2。病人相关

患者感知到的叙述描述如下。

(1)帮助边远人口，特别是老年人．大多数患者认为ACF活动是一个很好的主动倡议，尤其是那些老人而不是外国人的人。

男病人1说:阿莎的家访对那些不能去医院的人是有好处的。这对那些没有人陪着去医院的老人尤其有帮助。”

(2)在社区的所有人中建立意识．大多数患者认为，这项活动有助于在公众方面创造意识，了解结核病症状。他们还认为这项活动已经消除了保健和降低了疾病成本的可访问性障碍。

”真的很感谢ACF活动，因为我去了痰液测试，并早期诊断，立即开始治疗。否则我会忽略并没有完成测试，可能是我的病情会变得复杂。(男患者3)

(3)对已知ASHA工作人员来家访感到舒适．由于来自同一地区的ASHA参与了筛查，患者对这种活动感到非常舒服。ASHA的参与有助于在这一活动中产生信任。

”我和ASHA工作人员在一起很舒服，因为我以前就认识她，因为她只来自我们地区。“（由女性患者说3）

3.2。挑战

参与者感知到的挑战的主题和代码如图所示3.．下面给出了感知挑战的叙事描述。

3.2.1。与医疗保健提供者相关的

（1）无法完成痰液检查和胸部X射线．由于患者具有各种误解，因此卫生保健提供者面临早盘痰样品和胸部X射线的主要挑战，因为患者有各种误解，并且由于与结核病相关的耻辱而害怕害怕。

其中一名实验室技术人员提到，“可能会有问题，因为有些人拒绝提供样本。大多数时候，有症状的人拒绝提供样本，因为他们害怕被诊断为结核病，因为与结核病有关的污名。必须提供适当的咨询．”

（2）不尊重社区的实地工作人员．由于与结核病有关的污名，社区对保健工作者的冷漠态度是社区面临的另一个常见挑战。现场工作人员还表示，医生在病人面前不尊重他们，这可能会导致病人不尊重他们。

”有时如果病人来晚了，他们会在病人面前骂我们。我们不应该在病人面前挨骂，那样他们就不会尊重我们。下次我们去他们家的时候，他们会觉得我们年纪小，不搭理我们．”（阿萨告诉）

”很多时候，人们并不合作。如果ASHA的工作人员去了他们家，人们会很生气。他们只是不好好说话，并试图把他们赶走，说他们没有任何问题。(一位TBHV说)

”人不合作。他们很犹豫要不要告诉我们。在他们问我们你是谁以及为什么来之前，一旦他们知道我们在问一些关于结核病的问题，他们就没有正确地对待我们，甚至在我们问他们任何问题之前就把我们送来了。(一位TBHV说)

（3）实地考察的不恰当时间．现场监督人员提到，现场工作人员应该根据社区的方便程度来参观房屋。然而，现场小组没有遵循上述时间，导致无法与社区互动。

”通常我们应该在人们在家的时候去，但是卫生工作者、志愿者不遵循时间。如果我们告诉他们早上8点出发，这些员工就会延误，在9点或9点半之前出发。我们告诉他们要么早上去，要么晚上去，只有这样才会成功．”（由其中一个STS）

”几乎都来到痰检查，但他们会看到他们的便利，我们必须调整他们的时间。很少有人给出一些原因，不要出现。有时他们通过说他们没有兴趣，他们有一些重要的工作(一位实验室技术员说)

(4)现场工作人员对患者辅导不力．督导人员认为，对患者的咨询是这项活动的一个薄弱环节，因此，患者没有动力前来接受痰检。

”问题是我们告诉一些人不采取适当的治疗，因为我们落后于给予他们正确的咨询。因此，患者咨询以及家庭咨询是一个非常重要的部分和作为主管，我觉得应该加强咨询部件。(一个TBHV说)

（5）普通卫生员工缺乏参与．国家结核病控制计划工作人员指出，ACF的活动是一项艰巨的任务，需要一般卫生工作人员的参与。一般卫生工作人员必须了解这项活动的重要性。

”RNTCP Progamme意味着他们认为只有RNTCP员工应该做，而其他部门则没有参与其中。因为这是一个大型调查，只是tbhv，sts，stls无法监控一切。所有部门都应该参与。所有部门应参与与脉搏脊髓灰质脊髓灰质组织类似的微孔。(其中一间化粪池系统说)

(6)目标导向导致ACF质量较差．他们所感知的另一个重要挑战是ACF是一个面向目标的方法;有可能妥协的可能性。为实验室调查带来的痰差是常见的，这可能是由于缺乏对痰收集的灰烬训练。

”最好采集有症状的患者的样本。有时ASHA的工作人员会得到每个人的样本来完成目标。有时他们会得到唾液而不是痰来达到目标。痰量不足。“（由实验室技术人员说）

(7)货币激励较少．在ASHA看来，ACF活动较少的金钱激励是主要障碍之一。

阿莎协会的一个工作人员摸了摸说:我们不能按时领到工资。70卢比的激励对我们来说太少了，所以应该增加。”

(8)人员短缺．实地工作人员认为，保健设施缺乏工作人员。因此，从外地转来的病人必须在保健设施里长时间等待医生会诊和调查。

其中一名阿什工人说，“在ACF期间，我觉得应该有更多的医生任命，以便将有较小的等待期，更多的实验室技术人员也应该被任命，以便当患者进行痰检查时，等候时间较少。”

（9）基于墨盒的核酸扩增试验（CBNAAT）结果．现场工作人员面临的另一个挑战是延迟获得超过1周的CBNAAT结果。

”CB NAAT结果需要很长时间才能出来，所以应该有一些设施提前得到结果。痰检和胸部x光检查通常都能及时完成但只有CB NAAT需要更多时间。(ASHA的一名工作人员说)

3.2.2。病人相关

（1）与TB相关的耻辱．其中一名患者认为ACF活动随着卫生工作者访问其居住而令人不安。关于TB的耻辱让人们在卫生工作者的宾馆访问时不舒服。

”很多时候，我们不喜欢他们，因为我们的邻居和所有人都会对我们产生怀疑。我们相信，如果一个人得了结核病，那么他一定是在上一个世界犯了罪，因此上帝惩罚了他，他得了结核病(3号女病人说)

(2)不合作的家庭成员．患者在进行痰检时感受到的障碍之一是家人的不合作。

”我的丈夫并不是支持，他喝了很多，无论我在日常工资上都会喝酒，他从我身上带走并花在饮酒上。我的丈夫和我俩都咳嗽，咳嗽，发烧，食欲不振和TB的症状，由曾经来过我家的ASHA工人告诉我。(女患者1)

（3）私营医院的偏好是由于过度拥挤，漫长的等待时间，政府医院的卫生水平差．患者认为的另一个障碍是，由于长期等待时间和在政府医院过度拥挤，他们更喜欢私立医院。

”我什么都不喜欢去公立医院。我没有经济问题。所以，如果发生什么事，我们只去私立医院。在政府医院，他们没有保持适当的清洁，如果我们去那里，我们更容易从其他病人那里感染，因为那里总是很拥挤．”（正如男性患者2所说的）

(4)胸部x光和前往卫生机构进行诊断的费用．病人面临的问题之一是自费支付胸部x光和前往保健设施的费用。

”我被告知，胸部X射线将是免费的，但是当我在医学院完成胸部X射线时，我不得不为胸部X射线付费，我不得不花费120卢比汽车，也错过了那天我的日常工资(女3号)

3.3。解决方案

解决方案的说明如下。参与者建议的解决方案的主题和代码如图所示4．

3.3.1。与医疗保健提供者相关的

（1）使用CBNAAT和胸部X射线制作移动式货车在ACF活动期间可用．现场工作人员推荐使用CBNAAT和胸部X射线的移动式面包圈在ACF活动期间可用。他们觉得这将限制诊断过程中的磨损，并提高活动的产量。

”我的建议是在ACF活动期间安装一些移动CBNAAT机器，因为有些病人会反对去健康中心(由一位TBHV透露)

(2)地方领导人和村务委员会成员参与．卫生工作者强烈觉得需要参与当地领导人和Panchayat促使人民参加ACF活动并提出筛选。

”因此，当地领导人和社区居民也应该参与到激励社区居民的工作中来，因为人们和他们在一起会更亲密、更舒适。”(TBHV)

(3)对ASHA进行咨询和收集痰液的培训．为确保ACF活动的有效性，建议对ASHA进行咨询结核病推定病例进行诊断测试和收集痰液的培训。

”最主要的问题是有时他们没有得到适当的数量和次数最多他们得到唾液和施压我们做测试,然后如果我做测试,如果样品是不好的,我们要做涂片,化学物质将被浪费,杯子浪费我们的时间将会被浪费掉。因此，ASHA的工作人员必须接受更多关于如何收集痰液的培训。“（LT）

(4)增加对现场工作人员的金钱奖励和口罩供应．阿莎工人觉得政府应为他们提供面部面膜，这将有助于保护自己免受感染。另一个建议他们给出了他们的激励措施应该增加，以便他们能够与动机合作。

”我认为政府应该为我们的安全提供口罩，因为我们要去结核病嫌疑人的家里。我们的激励是每人70卢比，这是少的，所以应该增加。”(亚莎)

(5)为外勤人员签发身份证．ASHA的工作人员抱怨人们不配合他们，行为不检，他们不相信他们是政府派来调查的。因此，工作人员建议，为外地工作人员提供身份证，可以提高人们之间的信任。

其中一名阿什工人说，“来自政府，我们应该用身份证发行，以便人们相信我们来自政府，他们与我们合作。在我们的地区，人们认识到我们，所以他们会给我们的信息，但通常他们将我们发布到不同的领域，所以如果他们发出身份证会更好。”

(6)对患者进行x光胸透检查和旅行的财政支持．很少有病人建议应该提供财政支持，以照顾病人的自付开支。

”有些人不能去提供样本，因为他们没有钱带auto去中心。政府可以为他们的旅行做一些安排，或者有人可以来取第二份样本，并给他们做了痰测试的结果。(男病人3说)

4。讨论

这是印度的第一次研究，探讨了各种利益攸关方和使用定性方法的患者所感知的ACF实施的推动者和挑战。因此，调查结果将有助于规划有效的ACF实现。

大多数卫生保健提供者和患者认为ACF活动是有益的，因为它有助于接触到未接触到的人，并有助于结核病患者的早期识别。此外，人们认识到ACF在提高公众对结核病的认识方面的附带好处。然而，卫生保健工作者面临着一些挑战，如无法说服人们进行痰检，社区对结核病的歧视态度冷漠，对ASHA工作者的培训不足，ACF期间工作人员短缺，以及延迟进行CBNAAT。ASHA工作人员缺乏适当的咨询，与结核病相关的污名，以及政府医院人员短缺，都被卫生保健提供者和患者视为挑战。现场工作人员建议安装移动CBNAAT机，一般卫生人员参与，并培训ASHA进行咨询，以提高ACF的效率。外地工作人员和病人共同建议向病人提供一些财政援助，以便进行胸部x光检查和前往保健设施。

社区中对结核病的误解和污名化是确定结核病推定患者的主要障碍。此外，ACF活动是在工作时间进行的，许多人在活动期间不在家。因此，卫生保健提供者无法访问社区中的每一个人。过去的研究表明，这降低了ACF期间结核病病例的产生[10］．正如在晚上的时间内进行活动的那样，可能是一个可行的选择，以确保个人访谈诱导症状。

Gilson等人认为[11]在20世纪80年代后期，社区卫生工作者的服务需要融入卫生系统，以最大限度地提高其潜力并确保可持续性;但是，向边缘化社区提供此延长需要仔细评估额外成本与福利。因此，对TB的社区和家庭筛查的可扩展性和成本效益需要进一步评估[12- - - - - -14］．

在南非进行的一项研究报告称，个人(缺乏结核病知识)、社会(结核病污名)和结构因素(距离、时间和缺乏前往诊所的交通资金)综合影响了他们及时识别和寻求结核病治疗的能力[15］．

在柬埔寨完成的一项研究[16]报告了妨碍迅速接受和坚持治疗的间接费用。卫生设施距离遥远和运输方面的挑战加剧了这种情况。对于那些在工资低、工作不稳定的非正规部门工作的人来说，参加日常设施直接督导下的短程化疗的要求使他们面临失去生计的风险。

项目工作人员认为，说服确定的结核推定病例进行痰检和胸透随访是一项重大挑战。痰检和胸片检查可能不是患者优先考虑的，因此，摄取可能较差。尽管所有的诊断服务都是免费的。然而，过去的研究表明，在许多情况下，“免费的结核病诊断和治疗是不够的”[17鉴于成本高昂[18结核病患者所面临的与交通有关的问题[19]及收入损失[20.)、生产力(21]和时间[22］．对于那些在工资低、工作不稳定的非正规部门工作的人来说，去卫生机构诊断结核病的要求使他们面临失去生计的风险。因此，通过考虑病人的收入和工资损失来改善获得诊断服务的机会，是确保更好地接受诊断检查的主要途径。

尽管在ACF活动下规定了痰液收集和痰涂片镜检的运输，但这可能不会阻止患者前往卫生设施，因为他们需要做胸部x光检查。建议对患者的胸部x光检查费用和旅行费用提供财政支持。南非的一项研究也报告了类似的观察结果[15]，其中建议为医疗和非医疗直接费用提供奖励或财政支助。

ACF的活动被视为国家结核病控制方案的活动，因此几乎没有得到一般保健工作人员的合作。病人认为，等候时间长、公共卫生设施卫生差以及因此偏爱私人卫生设施是阻碍他们获得结核病诊断服务的因素。正如Prasad等人提出的[10在20世纪80年代末，有必要加强公共卫生系统，以补充在挨家挨户确认假定结核病患者期间所做的努力。

这项研究有几个优点。首先，我们采访了不同层次的卫生工作人员，包括参与ACF活动的一般卫生工作人员。因此，这项研究已经能够捕捉到不同的感知。第二，研究反映了该领域的实际情况。因此，它对程序具有暗示意义。第三，研究者没有参与项目的实施，因此，社会期望偏差可能被避免。

这项研究几乎没有局限性。首先，为了了解患者的观点和挑战，我们只能采访8名患者，完成诊断至治疗级联的患者4名，未完成级联的患者4名。因此，我们可能还没有达到饱和。第二，将当地语言(旁遮那语)的发现翻译成英语可能导致了意义的扭曲。然而，这是通过精通两种语言的首席研究员和定期与被采访的人讨论以澄清意图的方式进行的。第三，研究结果可能不能概括，因为很少的挑战可能是由于当地的研究设置。

5.结论

该研究提供了重要的见解，对计划经理和援助有效的计划实施有用。拒绝诊断，高成本和对耻辱的恐惧被确定为ACF粘附的主要障碍。需要通过培训参与活动的卫生工作人员以及改善结核病诊断的可及性来应对开展结核病防治行动中卫生系统面临的挑战。

数据可用性

用于支持研究结果的数据(采访记录)可由Amrita N Shamanewadi博士获得许可，因此不能免费提供。访问这些数据的请求应向Amrita N Shamanewadi博士提出，联系方式为9449229007。

披露

资助方在研究设计、数据收集和分析、决定发表或手稿准备方面没有作用。

利益冲突

作者宣布没有关于本文的出版物的利益冲突。

致谢

这项研究是作为“2018-19国家运筹研究培训课程”的一部分进行的，该课程由Axshya项目组织，由全球基金资助，由国际防治结核病和肺病联盟(联盟)在印度新德里的东南亚区域办事处实施。培训课程是与修订的国家结核病控制方案、印度政府卫生和家庭福利部以及印度新德里国家结核病和呼吸道疾病研究所合作举办的。该培训以" The Union/Medécins sans Frontières (MSF) "模式或课程为基础，经世界卫生组织热带病研究和培训特别规划(TDR)协调，调整为SORT IT(结构化业务研究和培训倡议)。并通过联盟设在新德里的东南亚办事处为这一课程提供便利;欧洲联盟业务研究中心，巴黎，法国;瓦多达拉巴罗达医学院;Médecins Sans Frontières，新德里;班加罗尔ESIC医学院和PGIMSR;北德里市政公司医学院，印度教拉奥医院，新德里;vaddara GMERS医学院; Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, India; and Yenepoya Medical College, Mangalore. The training course under which this research was conducted was funded by the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM). Open access publication costs were covered by World Health Orgainization's the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (WHO-TDR).

补充材料

COREQ（报告定性研究的合并标准）清单。（补充材料）

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结核病研究和治疗