视觉的标准校正使慢性TMD受试者蠕动肌肉的EMG活性恶化

摘要

最近的研究表明，口颌系统和视觉系统之间有明显的相关性。这些结果表明，同时患有颞下颌(TMD)障碍和屈光障碍的受试者表现为颅周肌张力控制的改变和较高的开眼肌电图(EMG)值。本研究的目的是评估标准视力矫正对TMD患者肌电图的影响，并与对非TMD患者应用相同的视力治疗进行比较。本研究共纳入40名受试者。实验组包括20例近视患者和TMD患者。对照组为健康近视患者20例。所有参与者都接受了完整的眼部检查和表面肌电图分析。结果表明，戴标准眼镜矫正的颞下颌关节紊乱患者的肌电图值明显高于戴标准眼镜矫正的非颞下颌关节紊乱患者。事实上，在TMD受试者中，眼矫正对口颌或颅周肌肉组织没有积极的影响。

1.介绍

在临床和乐器观测的基础上提出了气候切除系统与视觉系统之间的相关性。例如，已经观察到近视在第二级1的受试者中更频繁地发生^圣，而散光在有交叉牙合的受试者中更为常见[1］.然而，从电拍摄（EMG）的观点来看，眼睛的开口经常确定在气肿肌肉成像水平处发生的信号的改变[2］.值得注意的是，对于具有功能横向偏差的儿童，存在数据表明，具有标准眼技术的视觉缺陷的校正可能导致气管显肌的EMG值增加[3.］.在不受颞下颌疾病（TMD）和视线缺陷的影响的健康成年人中，如果在个人闭着眼睛与open闭合时，他们的气管切割系统和颈部肌肉的EMG值并不显示出显着的变化[4.］.这些观察表明视觉输入，本身，不会诱导与健康个体中的肌肉的电动活性的增加或显着变化。相比之下，在休息条件下闭着眼睛，患有咀嚼肌肉疼痛的成年人表现出他们的EMG活动增加[5.］.虽然这种反馈似乎具有比临床重要性更大的统计重要性，但有数据表明，当眼睛打开时，这些值更高[6.］.因此，肌原性疼痛患者的特征似乎与适应视觉输入变化的困难有关，而不是单个测试或条件(例如，眼睛闭或睁开)的绝对值。总的来说，我们认为屈光不正、视力障碍、口颌系统和肌电过度活跃之间存在联系，正如最近的文献综述所描述的[7.］.据报道，视力障碍在普通人群中的患病率很高，而且在欧洲和世界其他地方呈上升趋势[8.那9.］.颞颌窦炎在一般人群中的患病率也很高(每年约受影响5-20%)[10.］.此外，对于那些患有头痛的普通人群来说，这些人患TMD的几率是普通人群的15倍[11.］.

屈光障碍通常与涉及眼球运动的肌肉疾病有关。相应地，患有屈光和动脉粥样激素功能障碍的个体往往比不受这些疾病影响的人的头痛更大[12.-14.］.此外，患有紧张性头痛的人比不患有紧张性头痛的人表现出更高的EMG颅周肌肉活动，类似于患有TMD的人，表现出较高的紧张性头痛发生率[15-18］.以上考虑表明，同时患有TMD和屈光障碍的受试者，其颅周肌张力控制改变，睁开眼肌电图值较高。据我们所知，标准视力矫正对TMD受试者颅周肌和口颌肌活动的影响尚未进行研究。因此，我们假设，由睁开眼睛引起的肌肉激活状态，特别是在TMD受试者中，与标准视力矫正对肌电图影响的临床研究相关。因此，本研究的目的是评估标准视力矫正对TMD受试者肌电图的影响，并与对非TMD受试者应用相同的视力治疗进行比较。

2.材料和方法

2.1。选择科目

这项研究是根据《赫尔辛基宣言》的基本原则进行的，并得到了拉奎拉大学内部审查委员会(IRB)的批准(编号16137/2016)。所有参与者均获得书面知情同意。共检查近视患者及近视矫正眼镜患者75例(女性40例，男性35例)，平均年龄27±1.5岁。接下来，所有受试者都接受了眼科专家的眼部检查，该专家对颞下颌关节紊乱症受试者和对照组受试者不知情，也不知道来访的目的。为了减少操作者的偏见，同一校准牙医根据DCTMD进行TMD诊断(RC)。根据DC/TMD，入组患者存在肌筋膜痛和TMD痛[19］.在本研究之外，排除了对他们佩戴的眼标准和穿着的眼镜之间具有差异的主题，以及系统性疾病的受试者，以及癫痫受试者。因此，本研究共纳入了40名受试者，并且测试组包括20个近视课程。后一种受试者佩戴的眼镜通过眼科医生验证才能正确。测试组还包括TMD患者，基于诊断标准（DC）[19］.该对照组包括20名健康近视对象（10名男性和10名女性），平均年龄为25±2年。

这项研究的所有参与者都接受了完整的眼部检查，包括裂隙灯生物显微镜、眼底检查和眼压评估。所有参与者的最佳矫正视力(BCVA)为10/10。此外，所有参与者的Snellen和眼科检查均正常。所有受试者都完成了一份中央敏化量表(CSI)问卷，随后进行了肌电图检查和肌电图分析。扫描9肌张力评估分别在受试者双眼闭上(带或不带眼镜)和双眼睁开(带或不带眼镜)时进行，以识别特定的肌肉活动(如咬肌、二腹肌前肌、胸锁乳突肌和颞前肌)。

2.2。眼标准

眼睛标准对应于眼睛在放置在给定距离的视野中明显地看到的能力。通过识别名为Snellen的Optotypes或表的符号来评估视力。主题必须识别一组字母，并且基于正确读取的字母大小的比率确定对象的愿景（在欧洲系统中，10中符号的大小^th行用作参考字母）。视敏度与读取的字母字母的高度成反比。例如，通常认为1/10视敏度对应于读取在5米的距离处75mm的字母尺寸的能力。对于10/10视力，字母的大小为7.5毫米。一般来说，一个年轻的主题可以在5米的距离处看到5毫米的字母[20.那21］.

2.3。肌电图仪表

emg活动被记录为八通道的Myotronics K7评估系统（西雅图，WA，USA），配备有电极电极距离为20mm的双极电极。在定位电极之前，每患者的皮肤都用醇彻底清洗。如Castroflorio等人所述，电极定位在左侧和右肌肌（分别分别）和左侧颞肌（PRA和RTA）上。[22那23］.电极也放置在左、右二腹肌前肌(分别为RDA和LDA) [24和左、右胸锁乳突肌(分别为LSC和RSC)，两侧平行于肌肉纤维，并在肌肉下部上方，以避开神经支配点，如Falla等人所述。[25］.

使用K7临床软件包(Myotronics Inc.，http://www.myotronics.com/）.采用均方根(RMS)值(以µV计)作为信号振幅的指标。每个肌电图纪元持续15 s。分别在带或不带眼镜时闭眼和带或不带眼镜时睁开眼评估肌张力(SCAN 9)。值得注意的是，受试者被告知他们将要完成的测试，他们需要睁开眼睛，而不是强迫他们的眼睑，皱他们的前额，或挤压他们的眼睛。只有在受试者重复了测试并证明他们能够正确地执行测试后，才进行肌电图测试[26那27］.

以下是使用的协议摘要:（1）主题关闭眼睛，没有眼镜。其中值稳定的第三个屏幕用于计算平均值。不应发生任何功能伪影（例如，吞咽）或运动。（2）当屏幕上达到（1）所示的屏幕上达到大约一半时，被要求张开眼睛（它们仍然没有眼镜）。操作员确保已经发生了眼睛的打开而不会皱起头部的额头或头部可见位移。（3）此时，受试者的眼睛打开，以下时期被认为是有效的。在睁眼测试期间，邀请受试者默默地读取第一行，第二和第三行，其中覆盖的后续行，标准的Snellen Optotype。受试者远离视光型3米，其对应于1/10,2 / 10和3/10的视力。（4）从1到3的顺序随后被试戴上眼镜重复。然后，被试被要求默读第五、第六、第七行(包括其余行)，这三行对应的视力分别为5/ 10,6 / 10,7 /10。

选择光学读数的水平和距离受试者的距离（小于5米），以便预期受试者的愿景的最大容量。

２.４.直流

研究诊断标准颞下颌紊乱(RDC/TMD)之前由Dworkin和LeResche提出，用于口面部疼痛的研究[28］.我们采用了这些准则的更新版本DC/TMD [19那28那29]，对本研究中的临床资料。

2．5．CSI

为了评估中央致敏，如皮肤异常疼痛和三叉草和异种偏见性区域中的痛觉，施用CSI。中央敏化（CS）是一种拟议的生理现象，其中中枢神经系统的神经元变得过度抑制，从而导致对毒性和非氧刺激的过敏性[30.］.

中央敏感性综合征（CSS）描述了一组医学上模糊（或非特异性）疾病，例如纤维肌痛，慢性疲劳和肠易排便，CS可能是常见的病因。我们的患者的CSI总分为55.4，从而揭示了严重的中央敏感形式[30.那31］.

2.6。统计数据

随着Shapiro-Wilk测试作为参数方法测试了所获取的数据。根据实验设置计算健康和TMD组的单肌半肌活动（例如，眼睛闭合（EC），眼睛打开（EO），用眼镜（ECWG）闭合，用眼镜（EOWG）睁开眼睛。以相同的方式导出SEMG活性的总和。一个配对T.-test用于比较实验设置，而非配对T.- 最低用于比较组之间的差异。CSI的差异也用未配对进行测试T.-测试。统计显着性设定为AT 。所有的统计分析均使用公共领域R库进行。图是用“ggplot”库生成的。

3.结果

表格1和图1显示我们队列中TMD和对照组受试者的CSI值。TMD受试者的平均值显著高于对照组(分别为55.40 vs. 32.95)。如果TMD受试者接受的数值大于50，则表明CS状态严重。同时，小于40表示CSI处于正常或亚临床状态。在每组中，男性和女性受试者之间没有观察到显著差异。

EC与EO情况下单个肌肉的肌电图值的组间比较。两组间无显著差异(见表)2）.

表格3.呈现为我们的队列记录的SEM值的总和。对于闭眼而关闭的TMD受试者，EMG值的总和显着高于关闭（分别为18.88与20.55; ）.相比之下，对照组睁开和闭着眼睛时的肌电图值差异不显著(分别为12.84和12.95)。

将EMG值与闭合眼睛进行比较，TMD和对照组无显着差异（表4.）.

TMD组和对照组的闭眼和不戴眼镜时的肌电图值之和也没有显著差异(见表1)5.）.

表格6.显示用眼睛和没有眼镜的眼睛睁开的TMD和正常组之间获得的肌肌的EMG值。对于所有肌肉的TMD受试者佩戴玻璃的佩戴玻璃（例如，LTA，RTA，LSM，RSM，LDA和RDA）的显着较高的值，除了右侧和左侧肌肉肌肉（LMM和RMM）。同时，在对照主题中，肌肉中没有任何肌肉显示出明显不同的EMG值，没有眼镜。

此外，随着TMD组中的玻璃的眼睛睁开眼睛，单个肌肉的EMG值的总和显着更大，而不是TMD组中的眼镜（分别为20.55 vs.27.61）。相反，随着眼镜的控制受试者组的单个肌肉的EMG值的总和显着降低（分别为12.95与12.48），并且没有显着差异（表7.）.

在图2，呈现了上述用于TMD和对照组的单个肌肉数据的视觉表示。两组之间的差异对于两组的EC和EO与EOWG尤为明显。

因此，基于分析的数据进行了以下观察：（1）对于所有测试条件，TMD受试者显着高于对照受试者的高度值。（2）TMD受试者在闭合眼睛之间的EMG值和睁开眼睛之间的显着增加，并且在没有眼镜之间的敞开眼睛之间更大。（3）控制受试者在闭合眼睛和睁开眼睛之间没有显着增加，没有眼镜，睁开眼睛，然而，当受试者的眼睛打开并且玻璃磨损时，EMG值较低。后一种数据与TMD受试者的相应数据形成对比。（4）TMD受试者的CSI值明显高于对照组。此外，前者的值指示严重的CS情况，而对照组的值指示正常或亚临床CS情况。

最后，肌电图示踪3（a）-3 (e)。

4.讨论

本研究获得的数据表明，戴标准眼镜矫正视力障碍的TMD受试者的肌电图值明显高于非TMD视力障碍和戴标准眼镜的受试者。虽然EMG和TMD之间的关系仍然是一个争论的话题，但我们的结果与之前的报道一致，表明患有TMD的受试者休息时的EMG数据与对照组不同[5.那32-34］.然而，值得注意的是，一些作者指出，肌电图数据不足以用于临床和研究目的[35］.差异可能是由于分析的技术和工具的不同，研究协议，和选择的主题。然而,无论表面肌电图的可靠性值TMD的诊断,他们的应用程序在目前的研究是不支持TMD的诊断,而是被用来检查可能直接联系从打开眼睛,肌电图的变化值,在大多数情况下,是图中所示的肌电图上很容易观察到的现象。

在本研究中，颞叶前部肌肉的双侧增加，左侧胸锁乳突肌的单侧增加，以及二腹肌前部腹部肌肉的双侧增加更为常见，而在对照组中观察到从RTA和睁开眼睛开始的单侧下降。这些结果与越来越多的证据一致，这些证据表明，颞下颌关节紊乱症患者表现出控制自主和躯体运动系统对感官刺激反应的系统失调[36］.此外，有假设TMD患者的这种失调代表了CS的一种形式[37-41］.事实上，我们的CSI数据表明TMD受试者获得高分，这与在控制受试者中未观察到的中央参与的作用一致。在先前对TMD中的中枢性失衡的研究中，显着的观察是TMD受试者的瞳孔系统以呼吸粘合的牙齿粘合，响应于施用超低频率经皮电神经刺激（ULF-TENS）具有感觉幅度的牙齿粘合，代表中央行动机制[27那37那42-44］.在本研究中发现，只有当TMD受试者戴着提供标准眼部矫正的眼镜睁开眼睛时，睁开眼睛对肌电图值有显著影响。相比之下，健康受试者的肌电图值和不戴眼镜睁开眼睛进行的测试没有显著变化。考虑到在使用的协议,观察两组之间没有差异的流行病学或类型的视力障碍,,所有受试者的视力矫正证实符合眼科的标准,唯一的变量区分两组是TMD的条件。颞下颌关节紊乱症的受试者，在睁开眼睛时，平均表现出颅周肌肉的肌电图值增加，而当同样的受试者戴着矫正眼镜时，增加的幅度更大。

上述影响不能被认为是周边的，因为视觉/动眼肌系统的可能连接与颌骨的位置和被调查的口颌肌肉的活动没有直接关系。这种关系可能是间接的，需要一个从视觉和眼部运动中心到三叉神经核复合体的回路，进一步到三叉神经/舌下/面部运动核(例如，一个中央回路)。在动物研究中，观察到来自上丘的投射扩散到三叉神经感觉复合体的大部分[45那46］.上丘在头部和眼睛朝向显著视觉刺激的方向上起着重要的作用[47那48，它在管理颈部和面部的视觉结构以应对视野中意外物体时起着关键作用，它在产生扫视和物体跟踪机制中起着重要作用[49那50］.纠正细胞传输的功能部分与管理注意力和唤醒状态的结构有关[50］.同时，上丘接收来自三叉神经主核和脊髓核的神经元的体感觉传入，这些神经元与各种体感觉口面结构相连[51］.

已确定的上丘和三叉神经核复合体之间的关系表明，这两个神经结构合作组织防御和行为反应，并适当控制运动反应，拦截和评估物体，即使是突然出现在视野中。优化一个人辨别感官刺激的能力，解释它的意义和价值，并在适当的觉醒状态下以有效的运动行为作出反应，是必不可少的。这种觉醒状态部分由中枢结构调节，包括存在于脑干、网状结构和蓝斑的儿茶酚胺能核[52］.特别地，轨迹库埃勒斯的补品和序列排出模式与唤醒和型谐波的行为状态有关。在后一种情况下，可以在感觉索引/感觉刺激和足够的电动机和行为响应之间改变耦合[53那54.］.瞳孔肌肉的活性与轨迹库雷勒斯的活动有关[55.[两者都与探索活动和对环境的关注有关[56.］.此外，去甲肾上腺素能唤起体系的活性可以影响通过三血管和次酮核的分配肌肉的相位滋补活性[56.-58.］.

人类中的自愿牙齿闭合和橡胶咀嚼可以通过刺激轨迹库勒勒斯和唤醒的升序系统来改变瞳孔动力学，可能是间接的动态。59.］.三叉区域的咬合状态或慢性疼痛障碍的改变与唤醒相关系统的失调相关[42那60.］.到1949年，Moruzzi和同事展示了三叉事物在维持唤醒状态方面的重要性，这些引入后来被证明是对唤醒系统的适当运作至关重要。来自主要脊柱和中脑骨质核的预测到脑干的各种去甲肾上腺素能细胞核是广泛的，它们负责通过上升网状激活系统和控制肌肉组织滋补状态的结构来调制唤起状态头部，颈部和眼睛运动[61.-64.］.

如前所述，TMD被归类为CSSs，有时也被称为过度唤醒综合征，其特征是唤醒状态失调，难以对内脏体感刺激作出充分反应[65.那66.］.这种分类表明，周边输入的反应模式发生了改变，包括来自视觉系统的输入，视觉和三叉神经结构之间的平衡可能被改变。在这种情况下，当唤醒系统失调时，标准的视力矫正可能会导致一些颞下颌关节障碍(TMD)受试者的过度激活。这种激活可以解释为对相关三叉神经区域的过度刺激，它们的反应可能导致三叉神经核系统支配的肌肉张力的不平衡激活。本研究观察到，在标准视力矫正睁眼时，对照组的肌电图值较低，视觉感觉信息质量较好，这与我们最初的假设是一致的。此外，这些数据可以归因于受试者在解释他们周围的“自然”时最好的视觉敏锐度，因为它有利于显著刺激的选择，这是在研究过程中发生的适合于无警报环境的典型唤醒状态。

5.结论

目前工作的一个局限性是，主要基于从文献中获得的间接数据的推测性假设被用来解释在肌电水平观察到的现象。然而，各个领域的研究数据都与慢性TMD属于一个广泛的慢性疼痛疾病类别的假设相一致，其中中心型的发病机制而不是外围型起着关键作用。因此，目前的工作支持视觉肌肉组织和口颌肌肉组织之间可能具有中心性质的间接关系，这两者之间并没有直接的联系。本研究的另一个局限性是被分析对象的数量并不多。我们采用严格的纳入标准获得TMD患者和仅受近视影响而无其他类型视力障碍的健康受试者。因此，我们的结果可能会受到这种选择的影响，并且对于患有其他视觉疾病的TMD受试者，结果可能会有所不同。然而，我们的目标不是创造一种新的将视觉缺陷与口颌肌肉组织的行为联系起来的疾病分类图，也不是根据颞下颌关节紊乱症相关的视觉缺陷来证明不同的影响。相反，本研究的目的是检验根据眼科标准矫正视力可以改善口颌肌肉组织的张力的假设。在健康受试者中，这一假设得到了证实。然而，在TMD受试者中，眼矫正对口颌或颅周肌肉组织没有积极的影响。 Thus, it remains to be evaluated whether the EMG activity of TMD subjects can be improved with “nonstandard” visual corrections.

数据可用性

用于支持本研究结果的数据尚未提供，因为它们是私密的。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

AM和RC构思并设计了这项研究。AM、PDD和RC进行了所有的实验并获得了数据。DP进行了统计分析。EO、AM和MG写了初稿。AM和CR监督手稿最终版本的起草。AM和CR负责数据采集和结果解释。所有的作者都阅读并评论了手稿。

致谢

作者希望感谢L'Aquila牙科诊所的所有工作人员。

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