吲哚菁绿荧光血管造影评估左侧机器人辅助结直肠切除症的吻合口灌注

摘要

背景．吲哚菁绿荧光血管造影(IcGA)已成功地用于指导术中处理，以预防结直肠吻合口并发症。之前的研究表明，开放和腹腔镜结直肠手术，如PILLAR II，吻合口漏率低(1.4%)。随着微创入路从腹腔镜向机器人入路的发展，IcGA在机器人入路中评估吻合口灌注的效果和安全性值得进一步研究。方法．该研究的目的是确定ICGA通过灌注评估指导机器人辅助结直肠切除术的术中管理。该设计是单外科医生，回顾性案例对照研究。74例患者接受左侧机器人辅助结直肠切除和吻合术与ICGA指导。30历史控制接受了左侧机器人辅助结直肠切除和没有ICGA的吻合。临床，人口统计学，手术和结果变量是制表的。结果．在对照组中，1例患者患有不需要手术的术后吻合狭窄，1例患者遭受了需要返回手术室的吻合口腔裂缝。ICGA集团没有吻合组并发症，其中4名患者在基于术中ICGA的基于术中吻合吻合水平的变化。结论．IcGA的使用是安全的，因为在这个病例系列中并发症的发生率非常低。它也是安全的依靠，以指导再切除和重建吻合术中显示血流。这可能有助于抵消触觉反馈和机器人平台张力评估的损失。

1.介绍

吲哚菁绿（ICG）荧光血管造影可以在开放和腹腔镜手术中评估结直肠吻合术的灌注[1，2]．其毒性最小，近可见荧光（830nm）和快速代谢允许快速和重复的血管造影[3.- - - - - -5]．

随着结直肠手术逐渐融入机器人平台，需要在这种模式下研究IcGA，而触觉反馈和触觉感觉(对评估吻合完整性至关重要)缺乏。因此，我们将接受IcG荧光血管造影(IcGA)的患者(包括术中吻合翻修的患者)的结果与未接受IcGA的历史对照进行了比较。这能让我们评估安全性。

2。材料和方法

104例患者通过单层外科医生进行左侧机器人辅助结直肠吻合术进行各种适应症。患者术前变量和结果是从2012年1月至2018年1月至2018年1月至4月期间的一位前瞻性维持的数据库制成。获取知情同意。案件是患有健康保险覆盖率的患者的不可能选择性切除。进行彻底的术前历史和物理，以确保营养优化和缺乏脆弱。由于ICGA引导的憩室炎或脱垂的切除程度，一些LAR病例是针对非癌症疾病进行的。

忠实地遵守标准化的增强型恢复途径，为所有患者减少案例系列内的历史偏见。制表人口，临床，手术和结果变量（表格1- - - - - -4)．记录所有基于IcGA的术中决策。用端到端吻合器在体外进行吻合。吻合并发症定义为30天内发生吻合口开裂或狭窄，反映吻合口完整性中断或局部缺血[6]．通过将25mg吲哚菁绿与10ml无菌盐水混合来进行ICGA。注射混合物并将红外相机在1分钟内激活。肠道的灌注将通过荧光的存在或不存在而可视化（图1)．手术切除和吻合。将第一个IcGA冲洗干净后再进行第二次IcGA，主观判断吻合口周围的血流情况;如果这被认为是不好的，手术医生会切除吻合口并选择另一部分肠利用。本研究中多次尝试吲哚菁绿血管造影(IcGA)均获得成功。所有的病例都是用达芬奇希机器人(直觉手术)完成的，它有IcGA能力集成到红外模式的相机。

结果

104名患者含有最终分析。中位数逗留时间为4天。没有死亡。对照组有两种术后吻合组并发症。一个68岁的女性患有憩室炎的术后术后术后术语，其随访中不需要任何治疗程序。一个54岁的女性，具有克罗恩的结肠炎，多个先前腹部手术和接近障碍的远端乙状结肠狭窄的历史，患有吻合口腔后，粘连，粘连，转向环路术。尽管后者，泄漏的污染导致了由于坏死软组织感染而恢复到经营。她接受了冲洗，多次清除织物和最终COLOUTMY最终幸存下来放置在康复和最终完全恢复排便连续性。这些患者都没有先前的骨盆辐射。

在IcGA组中，4例患者根据IcGA荧光的主观评价进行了术中管理的改变。这种改变的管理涉及选择一个更好的荧光远端肠段作为一部分的吻合。需要改变管理的IcGA人数为18人。所有患者均未发生吻合并发症(狭窄或裂开)。

84%的患者术后过程平安无事;16%有一个或多个术后并发症4)．其中两个并发症发生在单个患者身上，Clavien-Dindo分级为4级，要求单个患者返回手术室。其他并发症均为Clavien-Dindo分级1级或2级。总死亡率为0%。

4.讨论

对照组有两种吻合组并发症，在ICGA组中没有，包括四名患者，其吻合术中通过ICGA术中进行了实时评估和修订。因此，依靠ICGA通过灌注评估来依赖ICGA来依赖ICGA，满足我们研究的目的。对照组更常见的盆腔照射;但是，它的使用尚未被发现影响直肠吻合[7- - - - - -9]在任何患者中，任何患者都不会发生吻合组并发症在任一组中的骨盆辐射。

吻合口并发症是肠外科并发症和死亡率的主要原因。预防依赖于组织完整性和血管供应[10]．缺乏衡量这些因素的客观指标[11]．可见光评估，包括氧饱和度光谱法，是不可靠的[12]．尽管氧合可能是一个促进因素，肠道吻合的小鼠模型与高压氧治疗的结果不一致[13，14]．评估搏动和机械完整性需要触觉反馈，这在腹腔镜手术中减少，在机器人手术中不存在。随着机器人平台的日益应用，IcGA可以客观评价肠灌注[11]．然后可以在手术管理中进行尝试以防止吻合口复杂，如我们四名患者成功的四个。

IcGA在腹腔镜下LAR中的益处已被PILLAR II研究证实，报告的吻合并发症发生率为1.4% [15]当它通过选择灌注的肠道引导吻合组切割时。机器人平台的研究很稀少，尽管这种模态在LAR中提供了可接受的肿瘤和恢复结果16]．Jafari等。据报道，利用ICGA与历史对照的机器人LAR病例中的少数吻合组并发症（6对18％）[11]．在他们的回顾性案例系列机器人结直肠吻合术中，RIS等人。当使用ICGA时，在其组中证明没有吻合泄漏[17]．这与我们的研究一致，当使用ICGA时没有吻合吻合症并发症。研究ICGA对通过机器人平台的吻合组件对外科医生的影响，缺乏触觉反馈来评估开放甚至腹腔镜病例中的张力和脉动性，将依靠ICGA更多。

此外，我们的研究证实了支持ICGA安全在修改吻合的安全性的日益增长的证据，如Boni等人所证明的那样。在两篇论文中[18，19]，其中一份报告只分析了左侧切除的情况。

相比之下，Kin等人的纸张。[20.在超过400名患者中没有发现差异。很不幸，这篇论文有许多缺陷。研究人员没有使用IcGA来评估直肠残端的血管分布。不同术者吻合口漏率差异有统计学意义和临床意义;我们不可能知道技术上更有挑战性的外科医生是否更经常使用IcGA。

在我们的研究中有一些局限性必须强调。我们的数据与历史对照进行了比对。与其他利用历史控制的论文一样，它比较了外科医生在经验较少的时间点上的努力。然而，单一外科医生的设计限制了技术技能的混杂因素，这可能在一组外科医生之间存在显著差异，并解释了结果的差异。吻合口并发症的低发生率降低了广泛性，但发生在选择性、高功能的患者群体中。这是迄今为止评估IcGA对左侧机器人辅助结直肠手术影响最大的研究之一，并增加了实时术中指导和修正的后果。

IcGA在指导手术管理方面是安全的，并且在减少机器人平台上的吻合并发症方面有潜在的作用，与腹腔镜或开放手术相比，外科医生可能更依赖IcGA，后者通过触觉反馈和脉动评估提供一些指导。随机对照前瞻性研究可能在不久的将来验证这些发现。

数据可用性

支持本研究结果的数据可根据要求从通讯作者处获得。

利益冲突

Emanuel Shapera和Roger W. Hsiung没有对报告感兴趣的冲突。

参考

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