微创治疗胸椎病：完全经皮和杂交方法

抽象的

本研究的目的是评估有限侵入性入路治疗上胸椎疾病的可行性。7例a型胸骨折患者和3例肿瘤患者通过微创入路接受了长时间的胸部稳定手术。4例患者采用完全经皮入路，而其他3例患者采用改良的混合技术，即经皮和开放入路的结合。混合结构采用经皮入路至脊柱远端损伤处，并采用开放入路至近端。在2例患者中，稳定系统延伸至近端颈椎。临床和影像学评估在手术后的第1年，3个月，6个月和12个月进行。未见技术相关并发症。即使是有神经功能损害的肿瘤患者，术后恢复也很快。失血无关紧要。在一年的随访中，没有出现螺钉松动或断裂或种植体失败。 When technically feasible a completely percutaneous approach has to be taken in consideration; otherwise, a combined open-percutaneous approach could be planned to minimize the invasivity of a completely open approach to the thoracic spine.

1.介绍

微创入路虽然广泛应用于腰椎和下胸椎，但在上胸椎疾病的治疗中仍有局限性。通过微创方法治疗胸椎疾患的主要问题是潜在的神经损伤。破坏性并发症的高风险可能是胸椎经皮入路广泛应用的主要障碍。

在上胸椎椎间盘缺失下解剖学特性和难以清晰的可视化使经皮螺钉固定需要苛刻的程序，特别是当需要多级胸部固定时。

为了限制完全开放手术的侵袭性，并验证这个要求很高的程序的可行性，我们开始根据以下策略使用微创胸椎入路。在经过精心选择的病例中，椎弓根的透视显示是最佳的，采用完全经皮入路，而在完全经皮手术不可行的病例中，则采用联合、开放经皮入路进入胸椎。我们所开发的手术策略包括经皮将椎弓根螺钉置入下胸椎和中胸椎，并将传统的开放椎弓根螺钉置入固定装置的近端。

我们举报了治疗需要长期稳定的胸脊髓障碍的初步经验。使用完全经皮技术和六种通过组合，开放的经皮方法进行四种程序。

2。材料和方法

我们通过6名患者（2名男性，4名女性）和4例患者（2名男性，2雌性）的完全经皮方法进行了长期胸部结构1）使用微创探测器（Zimmer Spine）（图1）和Viper系统（Depuy Synthes Spine）（图2）.七名患者（4名男性和3名女性;最低年龄，41岁;最高年龄，71岁）根据Magerl的分类进行了创伤胸A3骨折，而另外三名患者（所有女性）受到脊柱肿瘤的影响（数字3.和4）.T4、T5椎体分别受累5次、7次，T6、T7受累2例。尾端椎弓根螺钉在T12中植入最多，近端椎弓根螺钉在C5侧块中植入最多。相关的骨质病变包括多根肋骨骨折、棘突骨折、肋横关节骨折和双侧手腕骨折。最严重的相关病变为肺挫伤3例，轻度呼吸功能损害，外伤性气胸1例，头部损伤2例。

由于伴随宫颈病变，两个OPCA装置向近端延伸。其中1例患者C6和C7关节块状骨折，单侧关节移位需要复位和稳定(图)5）.延伸到颈椎的另一个是必要的，以确保近端的足够的锚定T2的肿瘤骨溶解（图3.）.在这两种情况下，都使用了特别改进的双直径棒(Mountaineer, DePuy Synthes Spine)。

在四种情况下（三种骨折和一个肿瘤）植入物完全经皮。实现了一个非常长的构造，以获得更固体的植入物，能够更好地共享脊柱的长段的载荷。在涉及T4-5-6椎体的骨折的情况下，植入物从T2-3延伸到T2-3直到T8-9-10（图1和2）在受肿瘤影响的情况下，肿瘤在T6-7椎体中定位，并且稳定化从近端至T12远端从T4进行。

肿瘤病变的一名患者历史悠久的严重轴痛由于轻度神经系统损伤前的椎体不足（图4）.在该患者中，具有多种骨髓瘤的患者，计算机断层扫描（CT）显示出椎体和T4的右椎弓根的广泛破坏，而磁共振成像（MRI）显示脊髓在相同水平处的肿瘤压缩。另一种患者以前接受过乳腺癌手术治疗乳腺癌。在过去的2个月期间，她在下肢上胸椎脊柱和少数神经系统损伤逐渐发作。MRI显示了T2，T3和T4的肿瘤骨溶解，具有折衷管和温和的帘线压缩。作为一种姑息的程序，我们决定通过OPCA减压并稳定脊柱（图3.）.最后，由于严重的背部疼痛，所属属于肿瘤组的第三名患者被录取为我们的机构。她患有几年以前治疗的乳腺癌史。术前MRI和CT扫描显示了T6和T7椎体的严重骨解。除了针对病变的小切口以进行样品以进行组织学检查，将固定完全经皮。

在6例OPCA的3例中，开放暴露在远端延伸到病变水平，以允许在骨折或肿瘤患者中脊髓减压的自体骨移植。这两种程序都以完全经皮的方式是不可行的。

从我们之前报道的胸腰椎脊柱的长仪表，外科技术与我们以前报告的很多不同1］．在操作开始时的关键步骤是仔细检查椎弓根的最佳荧光镜视图。上胸椎垫通常在颅骨平面中旋转的C形臂（AP）视图中更好地识别。肩部和软组织，特别是在肥胖患者中，经常在侧面观察中妨碍可视化。第二个重要的技术特征是杆在植入前杆的正确轮廓，以保持矢状比对，这基本上从患者变化到患者。这种胸腔脊柱病的可变性有时增加了程序的难度。由于椎体病变，有些患者具有高度的脓性或预先存在的明显脊柱症。在1,3,8和12个月内进行临床评估和植入监测。在通过CT扫描在空间的三个平面中具有非常薄的切片的CT扫描评估椎弓根螺钉放置的准确性，并根据Youkilis的方法进行评估[2］．92枚螺钉置入胸蒂内84枚，其中开放入路22枚，经皮入路62枚。在颈椎侧块处放置8颗螺钉。在随后的对照组中，通过标准x光片评估植入物的生存情况，直到术后第1年结束，检查植入物的失效、螺钉断裂或螺钉周围是否存在放射性透光，以及即将松动的迹象。

结果

没有观察到与手术技术相关的并发症，所有患者在至少1年的随访后显示满意的临床结果。没有患者术中出血过多，估计OPCA和完全经皮最大出血分别为250cc和100cc。关于螺钉放置的准确性，我们观察到24枚开放螺钉中22枚位置良好，2枚可接受(超过2mm的皮质侵犯)，而70枚经皮螺钉中63枚位置良好，5枚可接受。未观察到感染或延迟的伤口愈合，包括一个肥胖患者(120公斤)，开放入路的有限延伸最有利于术后护理。随访中未发现假体失效或松动。骨折患者术后第2天开始行走，术后3-5天出院。2例肿瘤组患者因神经功能障碍转至另一医院进行术后康复治疗。神经系统的病人都完全康复了所有的病人因为有限的治疗方法很快就加入了化疗方案治疗和肿瘤临床监测。在1年的随访中，他们仍然活着，能够在没有任何外部辅助的情况下行走，并且完全自主。

4.讨论和结论

主要胸椎骨折多为高能量创伤所致，常伴有肋骨骨折和严重呼吸功能损害的肺挫伤。治疗胸部病变患者的首要目标是迅速改善呼吸功能，避免后遗症和可能致命的肺部并发症。为了达到这一目标，必须尽快以微创的方式稳定脊髓损伤。在目前的这一系列患者中，决定使用长结构而不是短结构来稳定的原因要么是与多处胸椎骨折有关，要么是需要稳定因癌症受损的椎体结构。当胸椎病变需要广泛的内固定以获得适当的支持时，在期望的机械效果和为获得这种效果所采用的削弱性操作之间必然存在权衡。直到几年前，由于该区域的解剖特性和破坏性并发症的高风险，使用微创技术来处理胸部病变是不可想象的[3.］．随着可靠的经皮椎弓根螺钉固定系统的出现，一些外科医生最近尝试使用这种方法治疗胸部骨折，以最大限度地减少完全开放入路的侵袭[4，5］．当然，该方法的可用性涉及许多方面;最重要的是在荧光透视下完美可视化椎弓根及其大小和形态。很明显，经皮方法允许在与开放方法相比时缺血，患者恢复以及术后发病率的一致节省。当然存在需要解决的技术问题，例如完美的椎弓根可视化。Using fluoroscopically guided percutaneous insertion of thoracic pedicle screws, we relied more on AP views with the C-arm rotated in the sagittal plane according to the patient’s kyphosis than on lateral views, where the shoulders, in the upper thoracic spine, tend to reduce detection of the vertebral bodies and pedicles. Perfect visualization of the pedicle, checked before starting the procedure, is essential for the insertion of the screw. On the AP view the pedicle appears as an oval within the limits of the vertebral body. This was the landmark we used for percutaneous pedicle screw placement. To ensure satisfactory purchase in the pedicle, we introduced the tip of the screw slightly medially without exceeding the medial border of the oval to avoid spinal canal encroachment and far from the superior edge of the vertebral body to avoid penetration of the disc space. The lateral view was limited to check the length of the screw. With this technique we did not experience major complications related to wrong screw placement except for a small incidence of uneventful violation of the cortical of the pedicle (2 for open and 4 for percutaneous). Park et al. using similar fluoroscopic guided technique reported very low screw malpositioning rates in their series of 172 screws postoperatively verified by CT [6］．如果螺钉的尖端保持横向到内侧椎弓根壁，直到椎体的接合，它可能导致管侵蚀。

可以说，已经开发了各种导航系统以减少椎弓根螺钉错位。Lieberman等人。据报道，机器人引导系统的使用增加了经皮椎弓根螺钉放置的精度，从而减少了辐射曝光和程序时间[7]，与对照组相比。他们得出结论，这种先进的技术也可能允许包含复杂的解剖畸形患者。Kakarla等。通过术中的ISO-C C臂荧光透视的帮助治疗受胸部骨折（五个急性不稳定胸部骨折和一个骨质疏松爆裂骨折的骨折骨折）的经过治疗六个患者[8］．根据Youkilis等人的方法，通过术后CT扫描来研究螺杆放置的精度。[2］．他们对借助神经道避免了复杂脊柱骨折经皮稳定性的可行性肯定。

毫无疑问，与其他“释放”技术相比，螺旋导航放置的准确性更高，但不幸的是导航系统的成本通常是持久的。即使没有复杂的椎弓根螺钉导航系统，我们的经皮技术也不是我们开放的“免费”技术与术中并发症有关。打开“释放”椎弓根螺钉插入，由可识别的解剖标志引导，目前广泛使用，特别是对于脊柱畸形，即使在脊柱脊柱上，在冠状和轴向校正方面，这些结构在钩子构建体上的优越性9］．在本系列中，我们在上胸椎使用该技术没有遇到任何困难，因为在上胸椎经皮螺钉插入不太可行，而且更危险。

虽然这项工作的极限是患者数量较少的患者和结局的短时间，但我们认为他们不代表，然而，他们不代表是一个重大限制。事实上，我们的研究的主要目的是验证延伸到胸椎的可能性，以与下脊柱的相同方式治疗不稳定疾病的优势。在这项研究的第一阶段，我们选择了有限数量的患者，其中有资格获得较少的侵入性方法，长期稳定。特别是在癌症的三种情况下，重要的是评估长期结果，尽管它主要与潜在的疾病有关，但更重要的是评估在早期和晚期较少达到脊柱的良好稳定的可能性并发症。鉴于实现完全经皮的不可能，具有特定目标，以减少患者在高度衰弱的患者中的最少的手术中的发病率。虽然姑息，这项操作允许良好的普遍回升和脊柱的强烈支持。在两种情况下，多种骨折的完全经皮方法表明，在手术后3天从医院发出非常快速的患者良好的临床恢复。在两种情况下，我们利用了仅限于为椎弓根螺纹选择的段的近端开口限制了OPCA程序。在一种情况下，近侧方法限于下颈椎和前两个胸段，以允许围绕颈椎横向块和将螺钉放置在T1和T2的椎垫中。 In the other case, the incision was prolonged to the fracture site to allow bone grafting. The need of posterior arthrodesis in the treatment of fractures is still a matter of discussion [10］．然而，OPCA可以通过近端开放方法的远端延伸来允许局部骨移植。尽管如此，虽然需要具有长期结果的多数系列来证明胸脊椎疾病治疗的小型技术的可靠性，但我们的系列表现出有希望的一年后续随访，没有任何并发​​症技术相关．

利益冲突

提交人声明没有关于本文的出版物的利益冲突。

参考

1. C. A. Logroscino，L. Proietti和F. C. Tamburrelli，“微创脊柱稳定，长植入物”欧洲脊柱杂志》，卷。18，补充1，PP。S75-S81,2009。查看在：出版商的网站|谷歌学术
2. A. S. Youkilis, D. J. Quint, J. E. McGillicuddy, and S. M. Papadopoulos，“胸椎椎弓根螺钉的立体定向定位”，神经外科，卷。48，不。4，pp。771-779，2001。查看在：谷歌学术
3. C. Schaefer，P. Begemann，I. Fuhrhop等，“使用椎弓根螺钉的宫颈和颈椎脊柱的经皮仪器：初步临床结果和准确性分析”欧洲脊柱杂志》，第20卷，第2期。6, pp. 977-985, 2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术
4. B. Blondel，S. Fuentes，P.Tropiano，P. Roche，P.Métellus和H. dufour，“长段经皮脊柱固定系统：各种适应症的技术可行性”Acta Neurochirurgica，卷。153，不。5，pp。985-991，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术
5. H. Roldan, L. Perez-Orribo, M. Spreafico和M. Ginoves-Sierra，“微创技术在胸腰椎的长结构”，微创神经外科，卷。54，没有。2，pp。100-103，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术
6. D. H. Park，A. O. Thomas和S. St Clair，“经皮腰部和胸椎弓根螺钉，创伤体验，”脊髓障碍杂志，2012年。查看在：谷歌学术
7. I. H. Liberman，M. A. Hardenbrook，J.C. Wang和R. D. Duperer，“评估椎弓根螺钉放置精度，手术时间和辐射曝光使用微型机器人引导系统”脊髓紊乱与技术杂志CHINESE，卷。25，不。5，pp。241-248，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术
8. uk Kakarla, A. S. Little, S. W. Chang, V. K. H. Sonntag, N. Theodore，“使用神经导航放置经皮胸椎椎弓根螺钉”，世界神经外科，卷。74，没有。6，pp。606-610，2010。查看在：出版商的网站|谷歌学术
9. A. F. Samdani，A. Ranade，D. M. Sciubba等，“青少年特发性脊柱侧凸胸椎弓根螺钉的母钉螺钉的准确性：外科医生经验有多差异？”欧洲脊柱杂志》，卷。19，没有。1，pp。91-95,2010。查看在：出版商的网站|谷歌学术
10. S.T.Wang，H.L.Ma，C.L.Luu，W.K. Yu，M. C. chang和T. H. Chen，融合在胸腰椎和腰椎的手术治疗爆裂骨折所必需的一个预期的随机研究，“脊柱，卷。31，不。23，pp。2646-2652,2006。查看在：出版商的网站|谷歌学术

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