泰国格雷夫斯病的诊断和管理:当前实践调查

抽象的

背景．在亚洲，关于Graves病(GD)评估和管理的临床实践模式的数据有限。本次调查的目的是报告泰国GD管理的现行做法，并检查GD管理的任何国际差异。方法．泰国内分泌会的成员，他们是内分泌学证明的董事会（N= 392)被邀请参加一项关于GD管理的电子调查，使用与以前北美和欧洲调查相同的指数病例和问卷。结果．120名(30.6%)成员的回复被纳入。与北美和欧洲的调查相比，TSH受体抗体测量(29.2%)、甲状腺超声(6.7%)和同位素研究(5.9%)较少被用于确定病因。使用抗甲状腺药物(ATD)治疗是首选的首选治疗方案(90.8%)。甲巯咪唑10-15毫克/天，β受体阻滞剂是首选的初始治疗。妊娠早期首选ATD为丙基硫氧嘧啶，中期和晚期首选甲巯咪唑，这与北美和欧洲的调查结果相似。结论．只有一小部分泰国内分泌学家会要求进行超声波和同位素研究。与欧洲、拉丁美洲和其他亚洲国家相似，ATD的医生偏好较高。ATD、放射性碘和甲状腺切除术的使用存在地域差异。

背景

Graves病(GD)是碘充足地区甲状腺机能亢进最常见的病因[1］．GD的发展被认为是由于遗传和环境因素之间的复杂相互作用。其自身免疫来源是众所周知的，并且对TSH受体（TRAB）对甲状腺卵泡细胞的自身抗体的刺激负责甲状腺功能亢进和发育。GD的临床特征是由甲状腺毒性的其他病因分享。然而，GD与不同的脱水表现有关，包括坟墓的胰腺病（GO），甲状腺皮肤病和acropachy。Gd的诊断通常可以根据临床介绍，募集水平的甲状腺素（T4），并抑制TSH的水平。如果诊断并不直接，则补充测试可包括TRAB测量，放射性碘（RAI）摄取试验，或甲状腺的彩色流量多普勒超声检查[2那3.］．GD患者的三种治疗方法是抗甲状腺药物(ATDs)、RAI治疗和甲状腺手术切除。这三种治疗方法都是有效的，但每种治疗方法都有优缺点。以患者为中心的沟通和共同决策在决定最合适的治疗方案方面变得越来越重要。治疗医师和患者应讨论每种治疗方案的后勤、护理成本、预期康复时间、好处、缺点和可能的副作用。甲状腺功能亢进的严重程度也可能影响决定。

持续明显的GD诊断和管理的变化存在[4.］．Burch及其同事进行了2011年问卷对实际临床实践的对实际临床实践调查，在内分泌社会的国际成员中，美国临床内分泌学家和美国甲状腺协会（ATA）[5.］．此外，2013年在欧洲甲状腺协会（ETA）成员中进行了类似的调查[6.］．在亚洲，在GD管理中调查的调查结果仅来自日本，韩国，中国和印度7.那8.］．为此目的，我们使用Burch等人开发的相同调查问卷。[5.]并分发泰国内分泌协会成员（EST）的成员，以调查泰国GD管理中的临床实践模式。

2.方法

2.1。民意调查

调查管理申请（谷歌表格，山景，CA，USA）用于管理调查。该调查包括指数案例（一个42岁的女性，具有简单的GD），其中包括两种变体，包括患者在接下来的6-12个月内预测怀孕，以及早期调查中的疑问5.］．索引案例的描述是“一名42岁的女性，患有2个月持续时间的中度甲状腺功能症症状。她是健康的，不服用药物，而不是抽烟。她有两个孩子，最年轻的人是10岁，并没有计划再怀孕。这是她的第一次甲状腺功能亢进症。她有一个漫射钻头，大约两到三倍正常尺寸，每分钟脉冲率为105次，并具有正常的眼睛检查。发现甲状腺激素水平是正常上限的两倍（免费T4 3.6ng / dl，正常范围1.01-1.79ng / dl），具有不可检测的甲状腺素水平（tsh <0.01 miu / l）。“大多数问题需要从多种选择中选择一个最佳响应。诊断偏好问题允许同时选择多个项目。为了限制偏见，仔细构建问题以排除可能影响受访者答案的措辞。 The study was approved by the Committee on Human Rights Related to Research Involving Human Subjects of the Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University. The study was conducted in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki and Good Clinical Practice guidelines.

EST的成员是内分泌学证明的董事会（N = 392) received e-mails from the EST administrators that included an electronic link to the questionnaire. The authors did not contact potential respondents directly. Survey responses were anonymously collected and stored electronically by the survey application service, accessible in a password-protected manner. Repeat submissions from the same Internet protocol address were automatically blocked by the survey service. Responses were then compared with those of 457 North American specialists extracted from the 2011 American survey [5.以及从2013年的调查中提取的147名埃塔成员[6.］．受访者的反应于2019年6月26日至2019年8月17日收集。

２.２.统计分析

摘要统计准备对每个问题的回答。使用Stata软件版本14（Statacorp LP，TX，USA）进行分析数据。

结果

3.1。响应率和受访者人口统计学

120名受访者(约30.6%的EST成员在内分泌学方面获得董事会认证)参与了调查，100%完成了所有部分。由于缺乏我们自己的指导方针，受访者大多遵循ATA的指导方针。大多数受访者在2000年代毕业于医学院(57%)，22%在2010年代毕业，15%在90年代毕业。47%的人目前在医学院工作，28%的人在私立医院工作，25%的人在二级或三级保健中心工作。88%的应答者报告每年治疗10例GD新病例。

3.2。索引案例的诊断评估

数字1（a）显示要求列出的索引案件的受访者的比例。血清TSH和FREE T4测定是最常有序的测量（分别为95％和81.7％），而血清无碘鼠（T3）或总T3分别频率低于（分别为73.3％和20.8％）。在GD的初始评估中，少数受访者要求血清Trab测量（29.2％），而甲卓过氧基酶抗体（TPO AB）和甲状腺蛋白抗体（TG AB）检验分别较少（分别为10.8％和9.2％）。

数字1（b）显示订购所列解剖学或功能调查的受访者的比例为索引案件。甲状超声波和rai摄取分别为6.7％和5.9％。完全血统（CBC）和肝功能试验的基线评估分别收购了41.7％和36.7％的受访者。

3.3。治疗

3.3.1。指示病例首选一线治疗

绝大多数受访者(分别为90.8%和7.5%)肯定或可能会首先使用β -受体阻滞剂。65%的受访者选择普萘洛尔为首选药物，32.5%的受访者选择阿替洛尔。40%的受访者的目标心率为每分钟90-100次，34.2%的受访者为每分钟80-90次，23.3%的受访者为每分钟70-80次。ATD治疗是首选的一线治疗方法(90.8%)，只有9.2%的受访者选择RAI治疗作为初始治疗，没有任何受访者选择甲状腺切除术(图)2）。根据实践环境和毕业年，优选的治疗没有差异。

3.3.2。att治疗

甲基唑（MMI）是100％受访者的优选ATD。应该指出的是，泰国不提供肉毒唑。MMI的优选起始剂量为10-15毫克，每日一次受访者每天一次，其次每日20毫克（6.7％）和每日30毫克（3.3％）。最常见的丙基硫嘧啶（PTU）的起始剂量为50毫克，每日三次受访者30％，每日三次（27.5％），每日三次（19.2％）为100毫克。滴定方案由80.8％的受访者选择，而嵌段和替代的方案总是在0.8％的受访者和选定病例中使用18.3％。

ATD治疗开始后，50.8%的应答者在第4周和第6周分别测量血清甲状腺激素水平;甲状腺功能正常后，甲状腺功能检查最常每2个月(38.3%)或3个月(53.5%)进行一次。19.1%和5.8%的受访者在ATD治疗期间进行了CBCs和肝功能检测的常规监测，80.9%的受访者未进行上述任何一项实验室参数的常规监测。

在瘙痒性黄斑疹的情况下，未响应抗组胺药疗法的患者，77.5％的受访者转向替代ATD，12.5％继续与额外的抗组胺药治疗相同的ATD，10％选择GD的替代治疗选择，包括RAI或甲状腺手术。大多数受访者（45％）继续持续18个月，27.5％持续24个月，12.5％持续12.5％的疗法12个月。

3.3.3。接受RAI患者的辅助ATD治疗

在接受RAI治疗的患者中，66.7%的受访者常规使用药物前ATDs, 30.8%的受访者选择性使用(通常在>65岁、有潜在心脏病或有多种共病的患者中)，2.5%的受访者未使用ATDs。在RAI前使用ATDs预用药时，64.2%在RAI治疗前7天停用ATDs, 30.8%在RAI治疗前3-5天停用ATDs。在治疗后早期，72.5%的应答者常规使用ATDs, 26.7%的应答者选择性使用ATDs, 0.8%的应答者从不使用ATDs。

3.3.4。甲状腺切除术患者的围手术期管理

选择甲状腺手术时，95％的受访者在手术前以ATDS的生化安乐死状态提供患者，而5％则不会。术前碘滴，Lugol的碘化钾（Sski）的溶液或饱和溶液（Sski），由40％的受访者使用。手术后，如果术后钙水平正常，则在排出时的预防剂量钙和/或维生素D治疗的钙和/或维生素D治疗不使用69.2％。

3.4。变体1：甲状腺功能亢进的转向或危险因素

对指示病例进行了修订，以包括目前吸烟和中度严重和活跃的氧化石墨烯(临床活动评分:7分中的3分;疼痛伴眼动，眼睑肿胀，中度结膜注射，双侧突出23毫米)。在本例中，大多数受访者(97.5%)接受了眼科咨询，约30%的受访者要求进行眼眶成像评估(非对比ct, 17.5%;磁共振成像12.5%;和超声波,0.8%)。

在适度严重和活性的甲状腺功能亢进中的优选主要处理方法是ATD治疗（62.5％）。甲状腺切除术（在获得ATDS的Euth致毒性后）选择14.2％的受访者。受访者没有使用没有类固醇的RAI治疗，而受访者则选择10.2％的RAI加低剂量糖皮质激素，12.5％使用高剂量糖皮质激素（图3.和表格1）。

在存在轻微和活跃的情况下，ATDS由76.7％的受访者选择，只有5％的受访者，用低剂量糖皮质激素的RAI为15％，以及高剂量糖皮质激素的含量为2.5％受访者。如果患者没有去的迹象，但危险因素的发展（吸烟，高Trab滴度和高血清T3水平），除非没有受访者会施用高剂量糖皮质激素如果RAI治疗是甲状腺功能亢进的选定态度（表1）。有趣的是，在威胁视力的患者中，略微大多数受访者（43.3％）推荐甲状腺手术后达到ATDS。

在绝大多数病例(70.8%)中，高剂量糖皮质激素治疗是由眼科医生实施的，26.7%由内分泌学家实施。

3.5。变体2：患者患者患者的甲状腺功能亢进管理

然后将索引案件改为在未来6-12个月内将一个年轻女性的妇女改为。ATDS是53％受访者的首选治疗选项，其次是Rai，其中30％和甲状腺切除术，17％（图3.）。在这种情况下，PTU优选63％的受访者，其余37％优选的MMI。此外，如果患者在MMI治疗的同时患有阳性妊娠试验，则绝大多数受访者（97.5％）转移到PTU，但在第二和第三个三个月，67.5％的受访者转回MMI。

4。讨论

目前的研究代表了泰国内分泌学家在GD管理中的视角。据我们所知，这是东南亚进行的第一次调查。以前关于亚洲的数据主要来自日本[9.］．然而，亚洲大陆的国家在地理学，种族和经济概况中具有很高的异质性。这突出了国家特定信息的重要性。

在GD甲状腺功能亢进症诊断中，TRAbs测量是一种可靠和经济的实验室检查方法。甲状腺RAI摄取仍可提供明确的诊断影像，以确定甲状腺中毒的潜在原因。如果有甲状腺结节，应进行甲状腺扫描以确定结节的功能状态。与北美和欧洲相比，泰国较少使用GD的诊断测试，如TRAbs，同位素研究。94.5%的韩国受访者、93.9%的意大利受访者、85.6%的欧洲受访者、54.3%的北美受访者和仅29.2%的泰国受访者使用TRAb测量作为诊断工具[5.那6.那10.那11.］．此外，在泰国只有一小部分答复者要求进行甲状腺超声和同位素研究。在资源有限的国家行医，比如泰国，是一个挑战。在实验室获取受限和医疗保健系统存在成本限制的情况下，大多数医生使用临床发现来指导决策。全民医保改善了医疗保健的可及性，但不同的医疗计划之间存在不平等[12.］．

除患者偏好，健康状况以及获得治疗方案外，还应考虑到甲状腺功能亢进的治疗选择应考虑到每种可用治疗方案的危害风险和潜在效益。在我们的研究中，ATD治疗是甲状腺功能亢进症的第一集的首选治疗选择（患者的90.8％）。因此，ATD疗法作为来自韩国（97％），日本（88％），欧洲（77％），澳大利亚（81％），英国（60％），新西兰（59％）的受访者的首选治疗选择中东和北非（53％）变化[5.那6.那11.那13.-16.］．RAI一直是北美临床医生的首选第一线治疗。但是，近几十年来，对RAI治疗的偏好有利于ATDS [5.］．在亚洲，对辐射的恐惧是低偏好RAI治疗的主要原因[7.］．此外，在RAI疗法后观察到，在RAI治疗后增加了去发展或恶化的风险，以及增加对辐射诱导的癌症风险的担忧。通过施用口腔或静脉内糖皮质激素，可以防止RAI诱导的GO的风险[3.那17.］．一项大型纵向队列研究的最新数据显示，长期而言，甲状腺机能亢进患者的RAI可能会增加实体癌I-131剂量依赖性死亡率[18.］．然而，由于缺乏适当的控制和新颖的未经验证的分析，前面提到的研究受到了广泛的批评[19.-22.］．几项研究报告癌症和rai的发展之间没有相关性[23.-26.］．基于当前证据，GD的RAI治疗被认为是ATA和ETA指南推荐的安全程序[2那3.］．甲状腺切除术从未在泰国选择初始治疗简单的GD。许多地区的初始甲状腺手术的偏好仍然很低。手术的选择可能与以下事实有关，即不可避免的术后甲状腺功能亢进症需要较少的监测，就是在ATD治疗期间的后续访问和实验室测试27.-29.］．此外，由于偏远地区内分泌和核医学中心的功能不全，将选择甲状腺切除术。

由于大多数泰国内分泌学家随之而来的ATA指南，MMI是内分泌学家推荐的唯一ATD。在2011年的指导方针获得批准后，除了在治疗甲状腺风暴期间，MMI几乎应该用于妊娠第一个妊娠期的患者，以及对MMI进行轻微过敏反应的患者进行治疗2］．这种临床实践的变化是，PTU可以诱导胃肝脏坏死的事实，这可能是致命的或需要肝移植[30.］．该研究的结果与其他调查相似[5.那6.那10.那11.］．MMI的首选初始日剂量(15 mg/天)低于白种人[5.那6.那10.］．在GD患者中，15mg剂量的MMI不仅与高剂量(30mg) MMI治疗的甲状腺功能具有相当的抑制作用，而且引起的不良反应更少[31.］．然而，MMI的剂量应根据疾病的严重程度进行调整，因为对于严重甲状腺机能亢进患者，过小的剂量不足以恢复甲状腺功能正常[32.］．大多数受访者在ATA治疗期间没有接受CBC测试，与ATA和ETA建议相对应[2那3.］．在日本，在ATD治疗的前2个月内建议使用CBCS的常规监测[32.］．

从ATA和ETA指南，在大多数GD患者之前，应给予术前卢比索的溶液或SSKI。这种治疗是有用的，因为它在甲状腺手术期间减少了甲状腺血管性和术中出血[33.］．但是，该协议仅使用大约三分之一的内分泌学家[5.那6.那10.］．约30%的应答者认为预防性治疗是口服钙剂加或不加骨化三醇。正如ATA声明中提到的，这种方法具有成本效益，可以加速出院[34.那35.］．

GO是GD的主要脱滴滴鼻化表现，虽然幸运的是，严重的形式是罕见的。当GD受到中度严重和活跃的幼苗病变的时候，大多数泰国内分泌学家首先用眼科医生咨询。这类似于其他国家的同事[5.那6.那10.］．然而，只有26.7%的患者接受了泰国内分泌科医生的类固醇治疗。本研究显示，大多数受访者会治疗GO合并ATDs的患者。当指示病例被修改为中度氧化石墨烯患者时，使用甲状腺切除术的人数增加了10倍以上。中至重度活性氧化石墨烯患者应立即接受高剂量全身糖皮质激素治疗[36.那37.］．几乎三分之一的受访者通过RAI或甲状腺切除术进行了烧蚀方法。在患有轻度活动的患者中，大多数受访者都有与低剂量口服泼尼松的同时类固醇预防的机会，并根据欧洲集团的建议选择RAI治疗[37.］．

如果在接下来的6-12个月内审查的ATD治疗下的GD女性患有怀孕，大多数受访者用ATD处理，偏好PTU过MMI。这种方法可以在有机组织的敏感期间最小化产前MMI暴露。相反，手术的明确治疗是将妇女计划怀孕的妇女的选择进行治疗，这是意大利受访者的一半[10.］．甲状腺切除术的优势在于术后循环trab的逐渐缓解[38.］．尽管RAI将暂时提高TRAb滴度数月至数年，这可能导致GO恶化或胎儿风险[39.那40] Rai是本研究中的第二种治疗选择和北美调查[5.］．其他地区在妊娠前三个月偏好PTU，以及在妊娠中期和晚期选择MMI替代治疗方面也有类似的模式。我们的大多数受访者遵循了ATA指南推荐的这一方法[38.］．

综上所述，GD的诊断和治疗存在地域差异。这些治疗选择的差异可能是由于核医学设施和经验丰富的甲状腺外科医生的可用性造成的。根据泰国在GD诊断和管理方面的实际差异，与其他国家相比，需要对GD的成本和风险有效管理进行更多详细的研究。

数据可用性

在当前研究期间生成的数据集和/或分析在合理的请求时从相应的作者获得。

披露

在本研究中所表达的观点仅代表作者本人的观点，不代表EST的观点。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者感谢许多人参加这项研究的内分泌学家。作者还感谢您在会员之间进行此调查的许可。

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