坦桑尼亚多药抗性结核患者的死亡率预测因素

摘要

问题。坦桑尼亚与耐多药结核病死亡率相关的因素尚未得到充分的探索和报道。目标。确定坦桑尼亚结核病转诊医院中与耐多药结核病死亡率相关的人口统计学、临床、影像学和实验室因素。方法。这是一项有193名参与者的横断面研究。收集了人口统计学、临床、实验室和放射学数据，确定了它们与耐多药结核病患者死亡率的相关性。结果和结论。在这些MDRTB患者中，咳嗽最为常见，179例(92.75%)出现咳嗽，156例(80.83%)有胸片实变，151例(78.24%)有既往结核治疗史。吸烟、艾滋病毒阳性和低CD4计数与耐多药结核病死亡率显著相关，分别为0.034、0.044、0.048。另一方面，发烧已经到了价值0.059。我们得出结论，香烟吸烟和艾滋病毒病症是MDRTB患者死亡率的显着风险因素。应在患者和普遍群体中不断强调艾滋病毒筛查，为早期艺术启动。根据我们的研究结果，政策制定者和公共卫生人员应考虑作为国家结核病控制策略的一部分解决烟草停止。

1.介绍

耐多药结核病(MDRTB)，定义为对异烟肼和利福平的耐药性，是资源贫乏地区一个日益严重的公共卫生问题，这些地区往往无法获得充分的诊断和治疗。世卫组织估计2012年有45万耐多药结核病新病例[1那2]．这是一个日益引起公共卫生关注的问题，据估计，3.5%的新结核病例和20.5%以前接受过结核治疗的人转成了耐多药结核。世卫组织估计，所有结核病例中约有5%进展为耐多药结核，其中40%以上在2013年死亡[3.那4.]．即使在资源丰富的环境中，耐多药和广泛耐药结核的治疗也是困难的。患者通常至少接受18-24个月的二线结核病药物治疗，这些药物有显著的副作用[3.]．现在有一种新的治疗方案，用于治疗新的、不复杂的耐多药结核病例，时间不超过一年。

耐多药结核病和广泛耐药结核病(XDR-TB)是严重的全球公共卫生威胁[3.那5.那6.]．世界每个区域至少有一个国家报告了耐多药结核的高流行率(超过所有新结核病例的3%)，超过57个国家已诊断出广泛耐药结核[5.]．最近的报道表明，撒哈拉以南非洲抗药性TB的患病率可能正在增加[7.-9.[提高了对灾难性收敛的疑虑，与大陆的广义艾滋病毒/艾滋病流行病。虽然全球数据显示，坦桑尼亚的死亡率和随访丧失只有48％的MDRTB患者成功治疗，坦桑尼亚约为1.1％（0.5％-2％）和3.1％（0.9％-7.9％）新的和撤退结核病案例是MDRTB。在坦桑尼亚的MDRTB患者中，估计他们的75％开始治疗[4.]．在Kibong 'oto医院的研究地点进行的一项关于耐多药结核病患者的研究发现，大约7%的耐多药结核病患者死亡，5%的患者违约，89%的患者完成了强化期[10]．因此，在整理密集阶段治疗后，死亡和违约共同组成了所有MDRTB患者的10％以上。

先前的研究已经确定了与MDRTB死亡率相关的因素，包括免疫抑制、抗结核药物耐药程度[11、营养不良、缺席或失去随访[12]．其中一些因素可以嵌入行为和生活方式等患者的社会文化特征和社会形象。坦桑尼亚只发表了一份报告，以评估MDRTB患者之间死亡率的风险。MPAGAMA及其同事的研究成立了MDRTB患者诊断和治疗开始的延迟，成为死亡率的重要风险[10]．尽管在社会中迅速变化了MDRTB，艾滋病毒的流行病学，但社会中的TB-HIV繁殖率和生活方式，但没有关于坦桑尼亚MDRTB死亡率相关的因素。我们设计了目前的研究，以确定人口统计学，临床，射线照相和实验室因素之间存在的关联，另一方面是MDRTB死亡率。这些信息对于临床医生来说，对诊断较差的预后因素的怀疑指标非常重要，并使治疗方案，预防和对抗MDRTB的治疗方案，预防和控制策略。

2。材料和方法

2．1．研究地点及设计

这是一项使用患者档案作为数据来源的回顾性档案回顾。该研究涉及2012年1月1日至2014年6月30日在Kibong 'oto传染病医院(KIDH)耐多药结核病病房住院的15岁以上患者档案。KIDH是该国治疗耐多药结核病病例的国家转诊中心。它位于乞力马扎罗区，距离连接莫希和阿鲁沙镇的公路15公里。结核病床位约340张，每日门诊患者约100人。2009年，KIDH开始进行耐多药结核病治疗，当时它是唯一的耐多药结核病治疗中心。已经努力下放对这些病人的管理。目前，患者将在其最近的卫生设施开始耐多药结核病治疗。最初，所有MDRTB患者必须来KIDH接受强化阶段的治疗，强化阶段定义为从开始MDRTB治疗到痰培养转换后2个月的时间(这段时间后来被标准化为所有患者的8个月)。以下方案用于耐多药结核病的治疗:卡那霉素或卷曲霉素、左氧氟沙星、环丝氨酸、乙硫酰胺、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。 These patients are being monitored by monthly sputum smear and culture.

2.2。抽样和研究程序

2012年1月1日至2014年6月30日期间在绑恩入院的患者文件案件。排除了15岁以下患者的档案，并排除了该研究缺失临床数据的档案。收集患者的独立和依赖变量并进入Excel纸张。以下是研究的独立变量：人口统计参数，其中包括年龄，性别，住所，教育，职业，吸烟历史，酒精摄入史和采矿。临床参数，如咳嗽，胸痛，发烧，体重减轻，夜汗，血液衰竭，易疲劳性，呼吸急促，记录先前的TB治疗，艾滋病毒状态和BMI。记录的血液学和生物化学参数包括血红蛋白，丙氨酸氨基转移酶，天冬氨酸氨基转移酶和CD4 +计数。收集胸部X射线固结，腔，胸腔积液和淋巴结病的存在/不存在作为放射性参数。MDRTB治疗期间任何原因的死亡率被认为是依赖变量。

2.3。数据分析

不符合纳入标准的患者被排除在外，以清洁数据。然后将数据从Excel Spread Speplople转移到STATA V14.1中进行分析。Pearson Chi-Square测试用于确定死亡率和分类独立因素之间的关联。使用Fisher的确切测试，其中数据在任何单个细胞中小于5。对于通常分布式数据和偏斜数据，学生-test和Wilcoxon秩 - 和测试分别使用。

2．4．道德

追求绑妻授权进行这项研究。在整个研究中严格遵守患者的隐私和保密性。从KCMUCO的大学研究和道德审查委员会（CRERC）获得了道德清关。

结果

参加者的人口资料载于表内1。总共有193名患者的文件进行了审查。中位数和平均年龄分别为38岁至39.5岁，其中67.32％是男性。在本研究中审查文件的193名患者中，180名（93.26％）活着，而13名患者（6.74％）死亡（表1）.在所有存活患者中，有吸烟史61例(41.61%)，有饮酒史76例(51.70%)。


特征	（占总数的）

年龄
11日至20日年	11 (5.70)
21–50 years	146 (75.65)
>50 years	36 (18.65)
性别
Female	63（32.64）
Male	130 (67.36)
职业
Business	78 (41.27)
Employed	19日(10.05)
Farmer	70 (37.04)
房子的妻子	6（3.17）
Miner	3 (1.59)
Student	13 (6.88)
酒精
没有	71（48.30）
是的	76 (51.70)
吸烟
没有	86 (58.50)
是的	61（41.50）
艾滋病毒状态
负面结果	113 (58.55)
Positive results	80 (41.45)
死亡
活着	180 (93.26)
死	13（6.74）
伴随疾病
没有	113 (58.55)
是的	80 (41.45)

共病=耐多药结核病+艾滋病毒。

表格2总结人口统计预测因子的结果，用于MDRTB死亡率。吸烟和艾滋病毒阳性是死亡率的重要预测因子（或5.44,95％CI：1.09-27.19， ;Or 3.4595% ci: 1.022-11.64，），分别。所有患者的八十个患者均为艾滋病毒阳性，这些MDRTB患者都没有患有未知的艾滋病毒状态。酒精饮酒和性别不是MDRTB死亡率的预测因素。


基线人口预测	死了	活着	或(95%置信区间)	值(卡方检验)

年龄(n = 193)
Mean ± SD	44±5.6	39±0.9	-	0.193
中位数(差)	38（34-54）	38 (31 - 47.5)
性别(n = 193)
Male	10（77％）	120例(67%)	1.67(无误- 6.28)	0.45
Female	3（23％）	60（33％）
酒精(n = 147)
是的	4（57％）	72例(51%)	1.26 (0.27 - -5.83)	0.768
没有	3（43％）	68（49％）
吸烟(n = 147)
是的	7（78％）	54 (39%)	5.44 (1.09 - -27.19)	0.039
没有	2（22％）	84例(61%)
艾滋病毒(n = 193)
是的	9（69％）	71（39％）	3.45（1.02-11.64）	0.046
没有	4 (31%)	109（61％）

对连续变量进行-检验。

表格3.表明，没有任何临床预测因子与MDRTB死亡率有关。然而，尽管没有达到统计学意义，发烧是唯一与死亡率密切相关的唯一临床预测因子（）.咳嗽是耐多药结核病患者最常见的临床预测因子。死亡的11名患者(85%)和活着的140名患者(78%)出现了不止一次的结核病治疗。死亡的9名患者(100%)和活着的91名患者(69%)有发热。155例患者(80.31%)、129例患者(66.84%)和100例患者(51.81%)在疲劳、呼吸困难和体重减轻方面的信息缺失。


基线临床预测因素	死了	活着	或(95%置信区间)	值（Chi-Square测试）

咳嗽（n = 182）
是的	11 (100%)	168例(98%)	-	0.999
没有	0 (0%)	3 (2%)
胸痛(n = 182)
是的	9（100％）	98（88％）	-	0.595
没有	0 (0%)	13（12％）
发热(n = 141)
是的	9（100％）	91例(69%)	-	0.059
没有	0 (0%)	41 (31%)
减肥（n = 93）
是的	3 (100%)	84（93％）	-	0.999
没有	0 (0%)	6（7％）
夜间汗水（n = 116）
是的	4 (100%)	86（77％）	-	0.573
没有	0 (0%)	26（23％）
咯血(n = 73)
是的	4 (80%)	36（53％）	3.56 (0.38 - -33.48)	0.268
没有	1 (20%)	32 (47%)
易于疲劳（n = 38）
是的	5（100％）	29（88％）	-	0.999
没有	0 (0%)	4（12％）
呼吸困难（n = 64）
是的	3 (100%)	53（87％）	-	0.999
没有	0 (0%)	8（13％）
以前的TB治疗（n = 192）
是的	11 (85%)	140例(78%)	1.53 (0.33 - -7.20)	0.589
没有	2 (15%)	39 (22%)
重量(n = 193)
Mean ± SD	50.3±2.8	51.3±0.8	-	0.749
BMI (n = 131)
Mean ± SD	19.3±0.8	18.7±0.3	-	0.624

对连续变量进行-检验。

关于血液学和生物化学参数（表4.)，只有较低的CD4+计数(<200 cells/ul)预测MDRTB的死亡率(OR 0.99,95% CI = 0.98-0.999，）.没有射线照相参数研究预测的MDRTB死亡率（表5.）.胸部x线实变是最常见的影像学表现。本研究仅9例患者出现胸腔积液。


基线实验室预测因素	死了	活着	价值

血红蛋白(n = 151)
Mean ± SD	10±0.8	11.4±0.2	0.135
丙氨酸氨基转移酶（n = 131）
Mean ± SD	22.5±3.2	20±1.7	0．71
天门冬氨酸转氨酶(n = 128)
Mean ± SD	33.88±7.1.	29.8±1.4	0.486
CD4计数(n = 70)
Mean ± SD	77±30.	316±33	0.048

SD：标准差;对连续变量进行-检验。


基线辐射预测	死了	活着	或(95%置信区间)	值(卡方检验)

合并（n = 170）
是的	12（100％）	144例(91%)	-	0.602
没有	0 (0%)	14（9％）
腔（n = 170）
是的	1 (8%)	48 (30%)	0.2 (0.03 - -1.66)	0.138
没有	11（92％）	110（70％）
胸腔积液（n = 170）
是的	0 (0%)	9（6％）	-	0.999
没有	12（100％）	149例(94%)
淋巴结病(n = 170)
是的	7（58％）	62（39％）	2.17 (0.66 - -7.13)	0.203
没有	5（42％）	9 (661%)

4。讨论

本研究的目的是确定与肾脏环境中的MDRTB死亡率相关的因素。我们发现香烟吸烟与MDRTB死亡率有关。我们的调查结果与其他地方的其他研究一致[13那14]．吸烟可能降低了肺部产生干扰素γ的效应t细胞的流入，从而降低了产生细胞因子的巨噬细胞。这就阻止了抑制细菌进入肺部的过滤机制系统，从而导致活动性和潜伏性肺结核的发病率增加，以及临床预后不良[15]．在一项针对HIV患者的研究中，吸烟与未能抑制HIV病毒载量有关[16]．此外，在艾滋病毒感染的个体中，烟草吸烟已被证明可以显着增加吸烟间的氧化应激[17]．除了通过干扰肺部中的细胞因子过程而恶化，吸烟也可能通过后来的两种机制影响MDRTB预后[13那14]，这意味着吸烟可能通过操纵包括抑制抗结核药物活性在内的其他因素间接影响耐多药结核病的预后。

烟草对活动性结核病发病率和死亡率恶化的后果不仅由于主动吸烟，而且由于被动吸烟、二手烟和环境接触烟草烟雾[18]．吸烟者往往很晚才被诊断出结核病，因为症状往往被误认为是吸烟的影响[19]，导致晚期开始治疗，导致结果不佳。科学证据表明，即使在治疗结核病时，对于吸烟史的MDRTB患者，复发风险也更高[18]．其他研究显示了卷烟吸烟和对儿童联系人的传播风险增加的联系[20.那21]．总的来说，吸烟对MDRTB不良预后的影响是毋庸置疑的。

我们的数据显示HIV阳性和MDRTB死亡率之间的关联，即HIV阳性MDRTB患者比那些HIV阴性患者的死亡率更高。此观察结果与先前的研究结果不同[22-24]．由于CD4+细胞的完整性和功能降低，艾滋病毒感染者获得结核病的风险增加，即使在接受抗逆转录病毒治疗的情况下[25那26]以快速速率进入有源TB的风险增加了[27与未感染艾滋病毒的患者相比，这一比例最高。另一方面，结核病通过增加促炎细胞因子的产生来增加HIV病毒的复制和多样性从而促进免疫逃逸，从而增加HIV病毒的复制和多样性[28-31.]．这种协同效应可能是艾滋病毒合并耐多药结核病患者死亡率高的主要原因。但另一方面，在开始耐多药结核病治疗之前接受抗逆转录病毒治疗的男性与艾滋病合并耐多药结核病患者的高治愈率相关[32.]．因此，无论艾滋病毒如何增加死亡率，患有早期检测HIV和早期启动的患者更有可能具有良好的治疗结果。因此，应该强烈倡导HIV筛查计划和艺术的积极启动。

在目前的研究中，降低CD4 +计数与更高的MDRTB死亡率有关。降低CD4 +计数表明由于HIV感染进展而降低免疫力。我们报告了目前研究艾滋病毒阳性和MDRTB死亡率之间的关联。CD4 +计数是艾滋病毒感染进展的基本标记，因此免疫抑制程度。低CD4 +（<200）计数和更高的MDRTB死亡率之间观察到的关联可以作为艾滋病毒感染的间接免疫抑制作用。本协会长期以来一直由以前的研究建立[6.那11那33.-35.]．减少耐多药结核病造成的死亡率的努力，除其他战略外，必须着重于积极的艾滋病毒检测和启动抗逆转录病毒治疗。

其余参数(临床、实验室和放射因素)无一与MDRTB死亡率显著相关。其他研究发现了与耐多药结核病死亡率相关的其他因素，如免疫抑制和耐药性模式[11]、受教育程度较低、以前患结核病和糖尿病史[22]，其他并发症[13]、贫血、痰涂片阳性、肝炎、药物使用、糖尿病和既往结核病史[14]，这不是我们研究的一部分。我们的研究具有作为回顾性研究的固有限制，数据库中有几个缺失的数据条目，因此分析的较小的样本大小可能会影响关联的统计力量。

5.结论

总之，吸烟、艾滋病毒阳性和CD4计数低是耐多药结核病患者较高死亡率的重要危险因素。我们建议在结核病患者和一般社区中强调艾滋病毒筛查，以便早期开展抗逆转录病毒治疗。根据我们的研究结果，政策制定者和公共卫生人员应考虑作为国家结核病控制策略的一部分解决烟草停止。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

致谢

作者承认来自挪威LHL国际的财政支持。

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