谬误和语法得分可能的补救措施

摘要

相当多的研究揭示了在Taxus和心脏手术经皮冠状动脉介入治疗(SYNTAX)试验和SYNTAX评分决策队列中预测结果的临床价值。Xience依维莫司洗脱支架与冠状动脉搭桥手术对左主血运重建有效性的评价(EXCEL)和北欧-波罗的海-英国左主血运重建(NOBLE)研究是迄今为止国际上最大的随机研究，经皮冠状动脉介入(PCI)与冠状动脉搭桥(CABG)治疗左主干病变的比较。不幸的是，这两项研究都未能验证SYNTAX评分在冠状动脉疾病(CAD)患者血管重建策略选择中的价值。这个场景促使我们重新考虑SYNTAX分数在其推导过程中的内在谬误。本文指出了语法评分的8个误区。最近发展的冠状动脉树描述和病变评估(CatLet)评分，可在http://www.catletscore.com.，一种新颖的血管造影评分系统，可以作为SYNTAX评分的补救措施。

1.介绍

具有促紫杉孢子和心脏手术（语法）评分的经皮冠状动脉干预之间的协同作用是血管造影工具，用于级冠状动脉疾病的复杂性和严重程度（CAD）[1］.相当多的研究已经揭示了关于语法试验队列的结果预测的临床价值，以及语法得分的决策[2-4.］.该指南给出了患者患者经皮冠状动脉干预（PCI）的IIA类或IIA指示，低于主要疾病和低或中间语法得分[5.］.Xience依维莫司洗脱支架与冠状动脉搭桥手术对左主血运重建有效性的评价(EXCEL)和北欧-波罗的海-英国左主血运重建(NOBLE)研究是迄今为止国际上最大的随机研究，冠状动脉旁路移植术(CABG)与PCI治疗左主干病变的比较[6.那7.］.不幸的是，这两项研究都未能验证SYNTAX评分在CAD患者血运重建策略选择中的价值。在诺贝尔试验中，低SYNTAX评分组接受冠脉搭桥术后，仍观察到明显更好的结果;在EXCEL试验中，PCI和CABG在低(≤22)和中(≤22)组的4年死亡率具有可比性[8.-17.]解剖学语法评分（（0.69（95％）：0.34-1.45）与0.93（95％pi：0.53-1.62）），与语法试验相比，没有显着差异[6.那7.那18.那19.］.这些研究至少部分地挑战了语法得分的原始意图，选择了PCI或CABG的最佳策略[7.那20.那21.］.在诺贝尔试验中的PCI ARM中，语法得分也未能预测不利的结果，与语法试验不同[18.那19.］.关于与语法评分的结果预测价值的这些相互矛盾的结果提醒了我们在推导中的固有谬误。

2.过度简化冠状动脉循环模式的二分，右或留下统治

在一般人群中，向左心室（LV）的境内供应血液的正确冠状动脉（RCA）应是连续光谱，两侧有两个极端：RCA不会向LV供应血液，留下所产生的主导Cullipflex（LCX）或RCA用由此产生的小LCX为LV的大部分部分提供血液。因此，任何企图简单地分解RCA尺寸都不明智，并且显然会偏离临床实践。图1（a）-1 (f)RCA大小呈渐进性变化。根据语法得分，图1（b）-1 (f)都被定义为右显性，它们的权重总是1.0。事实上，很难理解图中的RCA1（b）贡献与图中相同1 (f)对左心室供血的影响在SYNTAX评分计算中，很难找到合适地命名为16a、16b或16c的容器，这也不足为奇。

3.狭窄病变的混淆值及其不良特征

语法分数包括两个组分：一个是来自狭窄病变，另一个是来自其不利特征，例如分叉，透视，角度，血栓和钙化。对于狭窄病变，得分是病毒血管的加权因子及其狭窄程度的产物;对于那些不利的特征，直接分配得分值。显然不适当地混合在不同的不同影响中混合这两种分数，这需要单独调查。

4.违反加权作业中流动保护法

根据流动守恒定律[22.，就血液流量而言，父血管与子血管的总和相等。在右侧优势，RCA引起后降动脉(PDA)和后外侧血管(PLVs);因此，RCA的近端、中端或远端应等于PDA和plv的血流量之和。相应的，近端、中端或远端RCA的权重因子应等于PDA和plv的总和。不幸的是,在语法评分,权重的近端,中期,或远端RCA是1.0,PDA的权重,从美国广播公司的一个分支,是令人惊讶的是1.0,和PLVs的权重,也从RCA分支,令人惊讶的是1.5(0.5 + 0.5 + 0.5),违反流守恒定律,导致逻辑错误,如表所示1[1］.

5.冠状动脉树段的基于命名的权重分配

在语法评分中，冠状动脉树段的加权分配仍然是基本上基于命名的基础，尽管它们的重要性已被部分考虑。中间分支在语法分数中总是在右主导循环中分配1.0。然而，在大多数情况下，患者患有不同尺寸的中间分支，并且在反映中间分支中的可变性时，这一不变分配失败。

6.这些不利特征的任意价值分配

不幸的是，我们截至今天，我们未能找到基于哪些证据，因为这些不利特征分配了分数值[1］.不利特征的价值分配在语法分数中是任意的。实际上，除钙化之外的大多数不利特征都没有预测CAD患者的临床结果[23.-28.］.因此，需要独立的研究来确定在为这些不利特征分配价值之前对个人不利特征的结果预测的不同贡献。

7.降低语法分数的再现性

对于有序变量，加权kappa值用于表示一致性程度:轻微，kappa值范围为0.0 ~ 0.2;公平,包括0.2∼0.4;温和,包括0.4∼0.6;实质,包括0.6∼0.8;几乎完美，范围在0.8 ~ 1.0 [29.］.SYNTAX试验研究人员首先报告了全局SYNTAX评分中观察者间重复性的加权kappa值为0.45，观察者内重复性的加权kappa值为0.59 [30.］.来自语法试验人员的另一个独立研究还报告了适度的一致性，与全局语法得分的Tertile分析（<23,23,333，≥33）根据TertiLy分析（<23,23,33,33），Kappa值为0.51的达成协议程度[31.］.来自非SYNTAX试验团队的两项研究独立评估了SYNTAX评分的可重复性，发现根据分次分析(<23,23 ~ 33，≥33)，观察者间变异的加权kappa值小于0.60，而观察者内变异的加权kappa值约为0.70。在基础训练后，现场介入心脏病医生的观察者间协议最初最好是公平的(kappa = 0.33[0.18, 0.44])，在高级训练后改善到实质或更大(kappa = 0.76[0.64, 1.00])。尽管经过了高级培训，现场介入心脏病专家仍然强调病变、分叉和小血管疾病的数量，这导致了比核心实验室技术人员的可重复性低[32.］.

8.语法评分II不是解剖语法评分的真正补救办法

语法得分II表现优于4年死亡率预测中的解剖学语法得分，表明七个更多的预测因子（年龄，肌酐清除，左心室喷射部分（LVEF），存在无保护的左主冠状动脉（ULMCA）疾病，外围血管疾病，女性性和慢性阻塞性肺病（COPD））具有预测值，并且解剖语法得分留下了很多待改善的空间[8.］.只有35％的中间（50-70％）血管造影狭窄的血流动力学相关，如分数流量储备（FFR）≤0.80[9.］.在ERACI (Estudio Randomizado Argentino angioplasty versus Cirugia)风险评分中，修改了基础和残留SYNTAX评分计算，中间病变(50 ~ 69%)、小血管(直径1.5 ~ 2.0 mm)和一些不利特征，如分叉、三分叉和慢性完全闭塞，被排除在评分范围之外。与分流储备引导的血运重建相比，这种简单的排除产生了相似的结果[10.-12.］.ffr指导的病变评估将有助于SYNTAX评分计算。难以想象的是，解剖SYNTAX评分还需要7个预测因子来修正，这7个预测因子足以构建一个新的模型来替代解剖SYNTAX评分。实际上，简约模型ACEF(年龄、肌酐和LVEF)预测的临床结果很好，报告的一致性指数为0.63 ~ 0.81，与解剖学SYNTAX评分相似或更好[13.-15.］.因此，任何未纠正解剖学语法评分本身的补救措施都不应被视为真正的补救措施。

9.需要适应修改

在一个部分内，直接评分将在主要分支病变的侧枝存在下估量冠状动脉疾病的严重程度，无论其正常或患病状态如何。在图中2，近侧LAD有闭塞性病变，呈明显对角。根据SYNTAX评分，该闭塞病变将直接评分为3.5 × 5 = 17.5，明显高估了LAD的严重程度，因为存在显著的对角线。因此，LAD近端闭塞病变应合理调整为3.5 × 5−1.0 × 5 = 12.5。

10.语法得分的补救措施

冠状动脉树描述和病变评估（Clet）评分，适应冠状动脉解剖学的可变性，是最近开发的全面血管造影系统，旨在协助CAD患者的风险分层和血管造影数据收集的标准化[16.］.在不同的曲调分数中，病变和不利的血管造影特性被定义为语法得分。射出钟表评分有四种特点：（1）冠状动脉循环模式在我们进行之前首先进行全面评估;（2）如果合适，仅评分血管≥50％的直径狭窄> 1.5mm;（3）与病变相关的八种不良血管造影特性也没有进一步得分，但只有定性记录;（4）放弃弥漫性疾病/小血管进行评估，定量或定性。大多数可重复性研究没有报告在语法评分中关于弥漫性疾病/小血管的κ值[17.那30.那31.那33.];两项研究报告，关于弥漫性疾病/小血管的kappa值小于0.4，即使经过高级训练，充其量也有相当程度的一致[32.，强调了评估SYNTAX评分中定义的弥漫性疾病/小血管的难度。这就是我们放弃评估血管造影特征的原因。对于这八种不利的血管造影特征，它们对预后预测的贡献需要与病变评分分开研究。CatLet分数的计算器及其详尽的教程可在http://www.catletscore.com.．运行此计算器需要IE浏览器或Microsoft Edge。表格2列出了SYNTAX评分和CatLet评分在标准和定义方面的异同。

本文对这种新型的CatLet血管造影评分系统进行了全面描述，它遵循以下分类和规则:17段心肌模型、流量守恒定律、竞争血供定律[22.那34.］.在17段心肌模型中，左室约均匀分为17段。假设心肌实际血流量与肌肉质量成正比，每段可取1个质量单位或1个实际流量单位。血管的重要性取决于血管供给多少节段，而不是取决于血管的名称。因此，如果LAD提供7个片段，则其加权因子将被赋值为7.0。LCX和RCA的权重分配遵循同样的规则。根据我们的重新分类方案，RCA逐步分为6种类型:PDA零型、仅PDA型、小RCA型、平均RCA型、大RCA型和超RCA型;LAD逐渐分为3种类型:短型、平均型和长型;而Dx逐渐分为3种类型:小、中、大，合在一起形成54种冠状循环模式[16.］.共有54种冠状动脉循环模式被用来覆盖个体冠状动脉解剖的差异性。LAD、PDA和Dx的运动和供应区域相对容易识别，但LCX在血管造影上不容易识别。根据竞争供血规律，LCX由RCA、LAD和Dx间接反映。因此，全面评估冠状动脉循环模式的第一步是评估LAD、PDA和Dx，但不包括LCX。

我们的首次验证研究显示，CatLet评分比SYNTAX评分更能预测急性心肌梗死患者的临床结局[35.］.与语法得分相比，探测得分具有更好的辨别和校准的结果预测，这导致了根据其Tertile分析（≤9,10-14和> 15）的射出钟表评分更好的精细和平衡的风险分层．具体而言，6.2％的含有Macce的患者和6.6％的没有MACCE患者分别从语法泰利物中正确重新分类进入尖峰分数3。因此，无类别的净重新分类改善（NRI）为37.2％（Z. = 2.65, ）。4.3年心脏死亡和全因死亡的NRIs为35.5% 和31.8％ 那分别 [35.］.我们还报告了一个令人满意的kappa值大于0.8，几乎是一个极好的一致性，超过了与CatLet评分的机会水平[36.］.

考虑到CatLet评分是基于公认的分类和规则得出的，并已初步验证其在急性心肌梗死初次PCI患者中的应用价值。因此，最近提出的CatLet血管造影评分系统可能是对SYNTAX评分的补救措施，尽管我们不得不承认，这种新的血管造影评分系统的价值值得在不同的CAD人群(如左主干疾病和慢性全闭塞)中进一步验证。

数据可用性

支持这项研究结果的数据可在http://www.chictr.org.cn（唯一标识符：CHICTR-POC-17013536）。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

雍明河和李申平等为这项工作进行了贡献。

致谢

国家重点研发计划项目(no . 2020YFC2004705);苏州市科技发展计划项目(no . SYS2019040)。关键词:边坡，边坡稳定性，边坡稳定性

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