艾滋病毒感染患者的病因和结果，并呼吸重症监护病房

抽象的

背景。虽然获得HAART的延长生存和改善的生活质量，但艾滋病毒感染的严重免疫抑制或合并症的患者可能会产生需要关键护理支持的并发症。我们的目标是评估艾滋病毒感染患者呼吸衰竭的病因，其患者患有ICU，其与T淋巴细胞细胞计数的关系以及HAART的使用及其对结果的影响。方法。在2011年12月1日到2013年2月28日入境ICU的所有艾滋病毒感染和呼吸衰竭患者的单一中心，前瞻性和观察性研究。结果。在研究期间共提供了42名患者。他们的中位数CD._4.细胞计数为123个细胞/μL(平均205.7，范围2.0-694.0)，中位HIV病毒载量为203.5拷贝/mL(平均58,676，范围< 20-367,649)。在入院时，23名患者（54.8％）接受HAART。在ICU入院时使用抗逆转录病毒治疗与存活无关，但它与更高的CD相关_4.细胞数量和HIV病毒载量的降低。25例(59.5%)患者继发于非hiv相关疾病的呼吸衰竭。36例(85.1%)患者需要机械通气。死亡13例(31.0%)。结论。呼吸衰竭的非缺陷病因占大多数艾滋病毒感染患者患者的呼吸衰竭。在接受机械通气的人中，脓毒症患者患有呼吸衰竭（艾滋病毒相关和无艾滋病相关）的病因，观察到增加的死亡率增加，以及患有镉的患者_4.细胞计数。生存与HAART的使用无关。补充研究有必要解决HAART对ICU中hiv感染呼吸衰竭患者预后的影响。

1.介绍

艾滋病病毒感染患者的ICU和密集护理死亡率的入学率在艾滋病疫情中反复转移，受患者和提供者对护理效用的态度影响。呼吸衰竭仍然是艾滋病病毒感染患者ICU入院最常见的诊断，尽管医疗治疗和重症治疗医学进展，但这些患者的死亡率仍然很大程度上[1那2］.但是，艾滋病相关疾病的发病率显着下降，艾滋病毒感染患者的整体预期寿命明显增加，在引入HAART [3.那4.］.然而，可能需要重症护理支持的感染性和非感染性并发症仍在这一患者群体中发生。在过去的十年里，ICU收治的艾滋病确诊患者数量急剧下降。这种减少的模式被因与艾滋病毒感染无关的医疗问题而住院的艾滋病毒感染患者数量的平行增加所抵消[5.］.一些研究表明，HAART的引入不仅改善了艾滋病毒感染患者的存活率，也改变了这些患者的入学病因，以临界保健单位[5.-7.］.不幸的是，只有25％-50％的艾滋病毒感染患者在入场时收到HAART [5.那6.］.回顾性队列研究表明，艾滋病病毒感染患者的死亡率预后因素是多元化的，包括急性疾病的严重程度，功能性差，呼吸失效，需要机械通风[8.那9.］.

在本研究中，作者评估了需要ICU住院的hiv感染患者呼吸衰竭的病因及其与CD的关系_4.淋巴细胞计数以及HAART的使用及其对结果的影响。

2.方法

2.1。研究设计和患者人口

本研究采用前瞻性观察设计。它是在位于纽约布鲁克林的一家综合社区内城医院(伍德霍尔医疗和心理健康中心)进行的，该医院为多族裔艾滋病毒患者提供服务。医院共有床位346张，分布在普通内科、普通外科、精神科、妇产科和儿科病房。我们机构的ICU在一个“封闭系统”下工作，由5名委员会认证的重症监护医师监督，由12张病床组成，每年平均收治700名患者。所有18岁或以上、已知感染艾滋病毒并患有呼吸衰竭的ICU患者，无论是来自急诊科或从内科或外科病房转来的患者，都被纳入了研究。我们排除了因呼吸衰竭以外的原因而入院ICU的HIV感染患者。为了本研究的目的，仅分析第一次入院的数据，在30天内再次进入ICU的患者。变量包括年龄、性别、共病情况、ICU入院时急性生理和慢性健康评估(APACHE-)评分、t淋巴细胞计数(CD ._4.），PCR的HIV病毒载量（使用COBAS Ampliprep / Cobas Taqman进行测试，HIV-1测试套件2.0，Roche Molecular Systems，Inc。），在入场时使用HAART，需要机械通风或非侵入性测量通风和/或血管加压料和血管加压料和结果和ICU放电的结果。审查了计算机化的医疗记录，并为每位患者提出了临床信息。放弃了知情同意的必要性后，机构审查委员会批准了该研究。

2.2。结果

在15个月的研究期间，共有42例HIV感染和呼吸衰竭患者住进ICU。入院ICU时，23例(54.8%)患者接受了高效抗逆转录病毒治疗。19名患者(45.2%)没有接受抗逆转录病毒治疗，要么是因为依从性差，要么是因为无法获得医疗服务。所有患者均在重症监护室开始接受HAART治疗。他们的中位数CD._4.细胞计数为123.0细胞/μL(平均205.7，范围2.0-694.0)，中位HIV病毒载量为203.5拷贝/mL(平均58,676，范围< 20-367,649)。在接受HAART的患者中，中位乳糜泻_4.细胞数为187.9个/μL（平均218.5，范围2.0-694.0），具有51拷贝/ ml的记者中值HIV病毒载荷（平均27,356，范围<20-235,769）。未接受HAART的患者较低的CD_4.细胞计数(中位数51.0 cells/μl，平均190.2和范围3.0-689.6）和更高的病毒载荷（中位数55,851拷贝/ ml，平均值96,594，范围<20-367,649）。年龄为52岁（范围20-80）。29名患者（69.0％）是男性。在进入ICU时，中位数Apache-II得分为15（平均15.9，范围5-27）。呼吸衰竭无排感病因的患者具有更高的Apache-II评分（中位数17，范围8-27与中位数13，范围5-23）。呼吸衰竭的传染性病因在17名患者中鉴定出（40.5％），而非排感的原因是25名患者（59.5％）负责。HAART上的患者和未接受抗逆转录病毒治疗的患者最有可能对呼吸衰竭（14,60.9％和11,57.9％，57.9％。）的非血化病因。这些患者呼吸衰竭的病因总结如下。

HIV感染患者呼吸衰竭的感染性病因如下:（1）细菌性肺炎(6)（2）Pneumocystis jirovecii肺炎（4）（3）腹腔内脓毒症（3）：脓肿（1），胆道败血症（1），抗万古霉素肠球菌（VRE）菌血症（1）（4）肺脓肿（1）（5)CNS感染(2):细菌性脑膜炎(1);Cryptococcus neoformans.脑膜炎(1)（6）鼻咽脓肿（1）

艾滋病毒感染患者呼吸衰竭的非排感病因如下：（1）失代偿充血性心力衰竭（CHF）（8），（2）药物过量（4），（3）心脏骤停（4），（4）电解质失衡(2),（5)出血休克（2），（6）慢性阻塞性肺疾病（COPD）加剧（1），（7）状态癫痫（1），（8）上气道梗阻（血管后期，2），（9）血栓形成血小板减少紫癜（TTP）（1）。36例患者(85.1%)需要机械通气，2例患者(4.8%)需要无创通气。4例患者(9.5%)通过鼻插管吸氧达到可接受的氧饱和度。需要使用呼吸机的总天数为297天(中位数5.5天，平均8.3天，范围1-38天)。感染性病因导致呼吸衰竭的患者需要机械通气的时间更长(中位7天，范围为1-38天，中位4天，范围为1-17天)。接受高效抗逆转录病毒治疗的患者和未接受抗逆转录病毒治疗的患者在ICU的住院时间相当(中位5天，平均7.8天，范围1-31天，中位4天，平均6.8天，范围1-40天)。6例(14.3%)因长期机械通气依赖而行气管造口手术。共有18名患者(42.9%)需要血管活性治疗，包括血管升压药或收缩素。死亡13例(31.0%)。其中10例(76.9%)死于ICU。其中4例(30.8%)患者最终拔管。 Eight patients (61.5%) were receiving HAART at the time of death. There was no significant difference in the APACHE-II scores of survivors and nonsurvivors (median 15, range 8–27 versus median 15, range 5–26, resp.). The median CD_4.未存活的患者的细胞计数是27.0细胞/μl（平均110.3，范围3.7-622.0），其中位病毒载量为476拷贝/ ml（平均值79,015，范围<20-367,649）。大多数人是男性（11,84.6％），其中位年龄为50岁（范围20-69）。呼吸衰竭感染病因（8,61.5％）的患者患者死亡率较高。所有患者使用的ICU天数为299（中位数4.5，平均6.8和1-40级）。

3.讨论

本研究探讨了ICU hiv感染呼吸衰竭患者的特点。通过识别影响这些患者预后的变量，它为了解感染艾滋病毒的危重患者提供了重要的见解。据我们所知，这是第一次在纽约市公立医院系统(New York City Health and hospitals Corporation)分析需要进入ICU的hiv感染患者呼吸衰竭的病因及其结局的研究。

自艾滋病病毒疫情开始以来，艾滋病定义诊断作为ICU入院的适应症，偏离艾滋病定义诊断。在这项研究中，非艾滋病毒相关疾病占大多数招生，这是根据其他研究的结果进行的[6.那9.那10.］.该报告中的总体住院存活率与之前发表的数据相当[10.-12.］.虽然本研究的总体医院死亡率均低于其他系列[6.那13.那14.[与类似研究相比，我们的ICU存活率显着降低了[5.那9.那11.那13.-15.］.我们的大多数患者在死亡时接受了抗逆转录病毒治疗。另一方面，没有接受HAART的患者在ICU开始接受抗逆转录病毒治疗。虽然HAART对hiv感染门诊患者生存的长期益处是无可争议的，但对ICU危重患者可能没有短期益处。HAART对hiv感染患者危重疾病发生率影响的数据是有限的。HAART可减少机会性感染，从而降低ICU住院的风险。然而，由于艾滋病毒感染者的寿命更长，他们罹患此前不被认为与艾滋病毒相关的共病的风险也在增加，而这些非艾滋病相关的疾病占了大部分死亡的比例[15.那16.］.我们的结果未能证明HAART在ICU入院和死亡中的潜在保护和有益效果，与之前报告的结果相矛盾[5.那17.-20.］.众所周知，HAART的使用与艾滋病毒病毒载荷的显着降低相关，并且CD伴随_4.细胞计数。抗逆转录病毒治疗的管理是ICU的挑战，并在一个批判性病患者中引入HAART是一个艰难的决定。血液动力学不稳定患者中没有有关抗逆转录病毒治疗的药理学或药代动力学数据。对药物 - 药物相互作用和毒性，药物吸收和药物水平的可变性的担忧是强度主义者之间的常见挑战。由于本研究的作者没有收集关于ICU入院前遵守HAART的信息，并且我们的观察研究没有测量HAART抗性，因此不能排除非相抗或耐药性的影响。因此，我们的研究可能不会反映HAART对ICU呼吁艾滋病毒感染患者的生存的影响。此外，本研究并未解决重症治疗患者的艾滋病毒感染患者的重症监护的真正价值，因为在三环过程中可能存在显着的选择偏差。虽然HAART使用可能与短期ICU生存期无关，但在接受抗逆转录病毒治疗的ICU幸存者组中可以改善长期存活[5.那20.-22.］.在一项研究中，Morquin等人。表明，在短期和长期结果中介绍了对ICU的录取似乎是保护性的[20.］.然而，本研究的总体死亡率落入其他系列中观察到的范围[2那6.那11.那23.］.

如前所述[9.那11.那20.那24.-26.[本研究的作者确定了医院死亡率的独立预测因子：低CD_4.细胞计数，呼吸衰竭或败血症的感染性病原学，以及机械通气和/或血管加压药的需要。虽然可与其他类似研究的结果相比较[12.那14.那27.，中位CD_4.我们患者的细胞计数高于其他系列报告的细胞计数[9.那10.那13.那28.］.众所周知，我国艾滋病毒感染者中有很大一部分人对抗逆转录病毒药物依从性差，并持续滥用药物。我们的患者对HAART的治疗反应不达标可能是由于存在艾滋病毒株的传播耐药性，对HAART的依从性差可能导致抗逆转录病毒耐药性突变的出现，以及次优或非免疫应答。我们患者的中位APACHE-II评分低于之前的研究报道[10.那14.那18.那21.，我们发现幸存者和非幸存者的APACHE-II评分没有显著差异。这一结果与其他研究的数据相矛盾，在其他研究中，APACHE-II评分升高是这些患者不良结局的预后[5.那9.那10.那12.］.有趣是在本研究中接受机械通气的大量患者，超过其他报告的结果超过了[9.-11.那13.那14.那20.那23.那28.］.但是，我们的患者在ICU中的逗留时间与先前所示的图表相当[11.那14.那18.那27.］.我们假设我们延长ICU住院时间是因为一些患者在病程中出现了并发症，如急性呼吸窘迫综合征和血流动力学不稳定，因此延迟了机械通气和/或气管造口手术。与Coquet等发表的数据相比，这也可以解释为什么我们的患者进行了大量的气管切开术[26.］.此外，类似于一项研究[20.，近一半的患者在ICU期间接受了血管升压药物治疗，这也导致了不良结局。这些结果可能由与我们的患者群体和他们获得医疗保健的可获得性相关的因素来解释。很可能，我们的患者在疾病开始时没有寻求医疗护理，这可能与次优结果有关。

本研究的主要优势是其设计的前瞻性，评估了对艾滋病毒感染患者ICU的所有连续录取和呼吸衰竭。本研究有一些局限性。首先，观察性质限制了关于HAART使用和生存的结论。其次，案例数相对较小，并且在单个中心进行。因此，由于临床实践和人口统计学可能跨机构可能不同，因此结果可能不完全宽容，并且适用于其他机构和艾滋病毒群体。第三，本研究在医院放电后没有解决结果。因此，长期存活的预测因子和抗逆转录病毒对长期存活的任何影响仍然未知。

4。结论

HAART的出现，我们机构中艾滋病毒感染患者的ICU利用率尚未改变，抗逆转录病毒治疗对ICU入学症的适应症和结果的影响仍存在争议。我们的数据表明，入住ICU的艾滋病毒感染患者的短期存活不依赖于HAART的使用，结果主要与免疫抑制程度有关。需要更大的前瞻性研究来检查HAART和其他参数对艾滋病毒感染患者结果的影响，并呼吸ICU的呼吸衰竭。

利益冲突

作者之间不存在利益冲突。

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