多药耐药克隆爆发的控制Acinetobacter Baumannii.在从环境对象的系统采样引入环境清洁后，在巴斯克地区的一家医院

抽象的

背景．2009年7月至2010年9月期间，暴发了耐多药(MDR)Acinetobacter Baumannii.在巴斯克地区的第一个医院的一个重大护理单元中检测到，涉及49名感染和16名殖民患者。目的是评估环境清洁和系统采样从环境对象对MDR感染风险的影响A. Baumannii.．方法．在对所有新的多药耐药进行系统的环境样本采样和分子分型后A. Baumannii.患者和环境分离株的菌株，我们分析了相关性（Pearson'sR.）在新的感染病例和阳性环境样本之间。感染的风险比（RR）估计泊松回归。结果．风险显着增加了公共区域中的阳性样品的数量（RR = 1.40; 95％CI = 0.99-1.94）和盒子中的阳性样品（RR = 1.19; 95％CI = 1.01-1.40）。案例的数量也与盒子中的阳性样本正相关（;）和公共区域（;）.结论。一旦常规措施失败，在对环境物体进行系统采样的指导下进行的环境清洁，为减少新病例提供了客观的风险，并使疫情得以完全控制。

1.介绍

Acinetobacter Baumannii.是一种普遍存在的革兰氏阴性非发酵杆菌，由于其抗菌素耐药性，可导致社区和卫生保健相关感染，从而导致泛耐药性，并导致大型三级医院内暴发，通常涉及多个设施[1］．多药抗性（MDR）A. Baumannii.是一种机会性病原体，由于其抗菌素耐药性、对干燥的耐药性和在关键区域表面存活的能力，可导致卫生保健相关感染[2］．感染的主要危险因素包括侵入手术，例如使用机械通气，中枢静脉或泌尿导管和广谱抗菌剂[3.］．

在本文中，我们描述了耐多药的爆发A. Baumannii.2009年7月至2010年9月在我们位于巴斯克地区的三级医院的一个重症监护病房。这项研究的目的是分析环境因素和清洁措施对疫情演变的影响，并从流行病学的角度解释这些结果。

2.材料和方法

２.１.设置

爆发出现的关键护理区域被细分为三个单位（A1，A2和A3），共有33张床，所有这些都适用于各个房间，除了带6张床的湾区（A3）。在三个单位中，有一个包含护士柜台和自动化药物分配系统的公共区域。

爆发在A2中出现，但它迅速传播到其他病房（A1和A3）。当检测到指标案件时，临界护理单元的占用指数约为100％。在爆发期间，启用了新的湾区（R-0）。该临时单位用于接受患者，而彻底清洁临界护理单位。

2.2。案例定义

病例定义为至少有一个临床或筛查样本呈多药耐药阳性的患者A. Baumannii.．我们考虑的感染病例包括那些有临床症状的实验室检测呈阳性的患者。另一方面，我们认为是那些被殖民的病人的携带者A. Baumannii.，当筛选样品阳性时没有疾病的临床表现（殖民患者）。多重阻力A. Baumannii.定义为对碳青霉烯类药物不敏感(中度或耐药)，其他β-内酰胺类、氟喹诺酮类或阿米卡星[4.］．

２.３.环境取样的系统过程

在暴发的第二阶段，即2010年流行病学的第10至38周期间，引入了系统的环境抽样过程。按照每周抽样计划，每周从物体表面收集培养样品。环境采样包括以下内容:(i)患者的直接环境，包括病房内的设备和其他表面，(ii)公共区域(不包括在病房内)。

房间内的环境分离物系统地从床框架，显示器，输液泵，自动门，洗手盆，水龙头和其他物体和表面（椅子，桌子等）的按钮上取出。公共区域的环境分离物是从高抽屉箱，手柄，柜台上，护士站，自动化药物分配系统，洗手盆，水龙头，其他物体和表面（椅子，桌子，计算机，CPU，键盘等）。

每周收集培养物的样品，从属于房间的物体的表面上收集，是一个新的案例。另一方面，除了10日，第13次和第14周外，公共区域的样本每周服用一次。我们在房间中提到的一个环境样品拍摄了一个环境样本，因此每间房间的环境样品总数为6个，除31和第35周外，当采样延伸到其他表面时，除了31和第35周。另一方面，我们在公共领域获得了每份上市对象的一个​​环境样本，因此每次公共区域的环境样本总数为7，除了第11次，第22次，第24次，第31周和第35周，当时延长到其他物体和表面。

2.4。环境样品的微生物分析

环境样本是用湿纱布按照先前所述的改良方法处理的[5.］．简单地说，用BHI肉汤湿润无菌纱布垫，用于环境取样。纱布垫与BHI肉汤37℃孵育24小时，然后在Mac conkey琼脂中接种24 - 48小时。采用Vitek2系统进行鉴定和抗菌药物敏感性试验。项目取样后，对所有表面进行清洁和消毒。

2．5．病人样本的微生物学分析

MDR的A. Baumannii.从下列可疑感染组织或器官中恢复:呼吸道(包括痰、支气管吸入物和支气管肺泡标本)、泌尿道、血液和引流液等。在载体研究中，我们每周两次从所有进入关键区域的患者中获取表面样本(来自腋窝、腹股沟和咽)。MDR的A. Baumannii.在常规培养基中分离，使用Vitek2系统或API条（Biomérieux，Marcy L'Etoile，法国）进行鉴定。使用磁盘扩散测试或Vitek2系统（MIC面板）确定抗微生物易感性测试。

2.6。分离株的分子分型

我们对所有新的耐多药进行了分子分型A. Baumannii.在医院中孤立的菌株（包括每位患者和环境分离物的一个分离物）。使用的分子键入方法是REP-PCR多种微生物打字系统（Biomérieux，Marcy L'Etoile，法国），遵循制造商的说明书[6.］．爆发的克隆模式A. Baumannii.确定了A. Baumannii.将分离物与其他物体进行比较A. Baumannii.之前在医院检测到的克隆。然后，使用Pearson相关系数使用Pearson相关系数来确定距离矩阵和具有算术平均值（Upgma）的距离相关系数来创建树木图的距离矩阵和未加权对组方法来进行分析。自动生成报告，包括树木图，电泳图，虚拟凝胶图像和可选择的人口统计字段，以帮助数据解释。

2.7。爆发调查

爆发的调查是由批评单位疫情控制委员会协调，由受影响地区，预防医学单位和微生物学实验室组成的医院执行，医疗和护理人员组成。在爆发期间，根据上述方案，从患者中收集的诊所和筛选样本以及环境样品。

所有临床样本都是作为标准护理的一部分。该研究符合赫尔辛基宣言，符合关于人类医学研究的一般规定。所表演的研究是由Cruces大学医院的临床研究和伦理委员会批准（参考编号2012/09-01）。

2.8。流行病学和统计分析

对爆发的演变进行了描述性分析，代表了整个爆发过程中新感染和载体病例的数量，并且绘制了流行病学曲线。我们通过估算比例及其95％置信区间（95％CI）进行分类变量以及连续数据的95％CI的手段来研究爆发特征。

我们分析了相关性（Pearson'sR.）在该地区的新感染病例的数量与以下不同变量之间：载体的数量，房间中的阳性环境样本数量和阳性环境样本在公共区域。

采用独立的单变量泊松回归模型，以新发病例数为因变量，以带菌者数、房间内阳性环境样本数、以及公共区域阳性样本的数量。

采用单变量泊松回归模型分析了该地区整个暴发期间的新病例数的时间趋势，其中因变量为新感染病例数，自变量包括以下时间测量值:周(连续数据)、月(连续数据)、季度(分类连续数据)。

所有统计分析都是使用Stata v.12.0（Statacorp.211.TATA统计软件：第12版发行版，TX：Statacorp LP。）。分析被认为是统计学意义的-value等于或小于0.05。

结果

3.1。爆发调查

从2009年7月到2010年9月，在图中所说的每周时间分布后，共检测到49例感染和16例患者。1．在第33周发现爆发的索引案例，但第一个案例发生在2009年28日。爆发由两阶段组成，发病率两次。在爆发的第一阶段，在2009年的第26和第48周之间，检测到感染发病率，具有6例的重要发病率。在爆发的第二阶段，在2009年的第49周和2010年第36周之间，感染发病率在4例中爆发的第二个峰值登记。最后一个案件在第36周检测到，但关键单位疫情控制委员会仍然有效，在2010年的剩余时间和2011年期间进行了进一步的流行病学监督。2011年1月，提出了一份初步报告，6月份建立了明确的报告2011年。在巴斯克地区公共卫生系统中，多药抗性微生物的流行病学监测尚未检测到任何新案例。

共有27例患者(41%)在手术后进入该单元，31例(47%)来自急诊室，其余为来自医院不同门诊服务的非手术患者(表)1）.最常见的感染部位是呼吸系统（包括痰，支气管吸气和支气管肺泡标本），其占30例（46％）。共参26名患者死亡，在所有受感染和殖民病例中的死亡率为40％。

所有病例都是在重症监护室(A1、A2和A3区)发现的，除了1例在R0区诊断的病例外，R0区启用了临时病房，而重症监护室的其他区域正在进行清理。

它发现样品之间的克隆相关;实际上，抗多药的单个克隆谱系A. Baumannii.是孤立的。这种无性系模式与其他a baumannii在我们医院之前分离的克隆(图2）.疫情分离株对阿米卡星和粘菌素敏感，对美罗培南和替加环素中度耐药，对氨苄舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、氮曲南、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素、复方磺胺甲恶唑。

３．２．疫情控制措施

在巴斯克医院感染委员会（Inoz委员会）的原则之后，感染和载体患者的接触预防措施都保持着预防措施[7.]，以国际议定书为基础[8.]，与队列隔离措施相结合。系统地监测来自患者的活性监测培养物，以便早期发现无症状病例。卫生措施加剧;医疗工作者被指示严格遵守手卫生，并制定了特殊的形成行动，以鼓励员工对患者的安全。此外，该地区的感染控制护士的存在增加。

在爆发的第二部分期间引入了环境样本的系统分析（表2,图3.)，并根据这些样本的微生物分析结果，加强清洁工作。因此，根据环境采样的结果，系统地进行和指导了房间和公共区域的彻底清洁。公共区域和房间的清洁程序都进行了修订和加强。特别强调病人出院后的清洁工作。所有表面(包括家具、设备和墙壁)都进行了彻底清洁和消毒。在去污之前，注意不要将任何家具或设备从该区域移走。清洁程序由受过培训的清洁人员进行，并由预防医学护理人员监督。病人床边的实用物品的供应被控制在最低限度。此外，更频繁地清洁病房，特别注意可能积聚灰尘的区域。表面用一次性使用的抹布清洁，并测试了不同的清洁产品，尽管消毒剂没有更换。 The cleaning measures were implemented during the second phase of the outbreak and were intensified in the second and third quarters of 2010.

3.3。对爆发发展控制措施的有效性分析：趋势，相关性和回归分析

在表格中3.，我们通过非变量泊松回归估计，通过风险比（RR）量化爆发爆发爆发的不同因素与新感染病例的数量的协会。新的受感染患者的数量与殖民化患者的数量无关（RR = 1.06; 95％CI = 0.62-1.81）。但是，风险A. Baumannii.感染随着公共区域中的阳性样品数量显着增加（RR = 1.40; 95％CI = 0.99-1.94;)，房间内阳性样本数(RR = 1.19;95%可信区间= 1.01 - -1.40;）.

在新的受感染病例和房间的阳性样本之间检测到阳性相关性（;）.公共区域样本阳性结果数与新增感染病例数呈正相关(;）.然而，在感染的数量和殖民化患者的数量之间检测到负相关（;）.

使用泊松回归分析的新案例数量的时间趋势分析（表3.)，新感染个案数目在数周内呈下降趋势(β=−0.014;)个月(β=−0.06;)及宿舍(β= -0.16;)的研究。2010年第一季度，该地区新增感染风险为0.86 (95%CI = 0.41-1.78)，第二季度风险降至0.62 (95%CI = 0.41-1.78)，第三季度风险进一步降至0.33 (95%CI = 0.12-0.92)。

4.讨论

在解决这一爆发的情况下，由临床区域的房间和共同零件的环境样品系统测试的彻底清洁尤为相关。因为爆发由两个阶段组成，而且由于清洁由环境样本的阳性培养，在爆发的第二峰期间实施，因此可以在减少新案件的情况下，比较效果实施措施。在验证传统清洁方法不足以解决爆发后，这些新步骤在爆发的第二峰期间尤其有用。由于实施了这些措施，因此观察到新案件数量的显着减少。在爆发结束后，未检测到新案例。这些额外的措施，与其他常规措施相结合，例如接触分离和患者筛选取样，在其他医院爆发中都有用A. Baumannii.[9.］．

环境清洁作为控制疫情的重要工具的相关性已在统计上得到证实，因为从环境取样中获得的阳性培养物的数量与新培养物的数量显著相关A. Baumannii.在关键区域的个案(;）.此外，来自常见区域的阳性样本与新感染病例的数量正相关（;），从而提高微生物环境载荷减少的作用A. Baumannii.爆发。

从流行病学的角度来看，在这种爆发中，风险A. Baumannii.在公共区域中均采用的阳性培养物（RR = 1.40; 95％CI = 0.99-1.94，感染增加了40％;（RR = 1.19; 95％CI = 1.01-1.40，每个阳性样品达到19％）;）.因此，从两种环境样品中获得的阳性培养物的总数是最能预测关键区域中新感染病例的可变的变量。因此，环境采样代表了指导该区域的广泛清洁和测试该清洁的质量以防止新病例的重要工具。

然而，通过研究殖民化患者（载体）的筛查控制努力在预测新的感染病例和控制爆发方面具有有限的作用。事实上，殖民化患者的数量与感染发病率呈负相关（;）.尽管阳性环境样本的数量增加了新增病例的风险，但新增感染病例的数量与殖民患者的数量无关(RR = 1.06;95% ci = 0.62 - -1.81)。定植作用有限的原因之一可能是我们只获得腋窝、腹股沟和咽部样本用于定植研究，而不是直肠样本。这种取样方法的灵敏度可能较低，但特异性仍未改变[10.］．然而，在准实验研究中，患者每天用洗必泰洗澡和改善环境清洁[11.那12.，显示有希望降低重症监护病房(ICU)患者中多药耐药微生物定植的发生率[[13.］．仅仅改善了殖民化患者的鉴定，并扩大了屏障预防措施的使用，至少在我们实现的程度上，是不太可能是广泛有效的措施[14.］．如果要大幅减少医疗机构中耐多药微生物的传播，就必须改善对隔离预防措施的可靠和可持续的坚持。这种粘附可能需要通过干预来补充，以减少身体部位的定植密度和减少环境污染[4.］．相比之下，没有证据表明采取接触预防措施可以提供优于标准预防措施的效果。事实上，控制耐多药耐药性的爆发是可能的A. Baumannii.在重症监护室（ICU）中的定植和感染而不关闭ICU或将患者分离放置[15.］．尽管环境污染广泛，但最终没有完全关闭消毒和清洁单位，就控制了疫情。

以前的研究表明，临床区域的环境污染与临床区域之间的联系A. Baumannii.的爆发。在这次疫情中，就像在其他许多疫情中一样，不可能将控制归咎于任何单一因素。然而，环境水库的限制和控制可能是控制所描述的暴发的主要因素，因为在暴发的第二次高峰之后，一旦实施了系统的环境清理，暴发就有可能得到解决。因为A. Baumannii.在感染或殖民化的患者附近轻松传播，并且在环境中可以持续多天，即使在干燥条件下也是如此10.[环境控制和清洁似乎在成功控制干预措施的发展中是有价值的A. Baumannii.的爆发。相比之下，通过提供一个有用的策略，新措施具有额外的教学价值，以鼓励临床工作人员增加遵守安全实践，从而优化爆发安全性。因此，本文强调了环境清洁，其他地方是有效爆发控制策略的主要部分[16.那17.］．

最终，在实施了不同的措施后，疫情才得以结束。因此，环境取样的独特影响仍然是未知的，因为它们不能与常规措施的全球影响分开。在所描述的疫情中，与已报告的许多其他疫情一样，不可能将疫情控制归因于任何一个因素;然而，环境水库的限制和控制可能是控制暴发的主要因素。必须考虑到，我们已经进行了一项前后对比的研究，正如在其他准实验设计中一样，我们的研究必须仔细解释因果关系。因此，不可能在不同的控制措施与MDR鲍曼不动杆菌感染之间建立无偏的因果关系，尚不清楚哪种控制措施的影响最大。

5。结论

我们面临着由多药物抗性引起的克隆爆发A. Baumannii.在巴斯克地区一家医院的重症监护室，涉及49名感染患者和16名携带者。以环境对象系统采样为指导的环境清洁，为降低新感染和定殖病例的客观风险提供了依据。在确认接触隔离和定殖研究等常规措施不足以解决疫情后，通过对环境对象进行系统取样，进行了环境清理，从而使疫情得以完全解决。环境采样是指导对高危地区进行大规模清洁的重要工具，可用于评估清洁质量，以防止新病例和解决疫情。

缩写

MDR：	耐多药
聚合酶链反应:	蛋白质链反应
加护病房:	重症监护室
UPGMA:	带算术平均数的非加权对组方法。

利益冲突

提交人声明他们没有冲突利益，并仅收到本研究的财政支持。

致谢

作者感谢许多同事，包括医院的行政人员和工作人员，感谢他们对此次疫情研究和这篇论文做出的贡献。他们特别要感谢以下人员:医院行政人员(Isabel Ferreiro医生和María Pilar夫人Sánchez);博士的单位预防医学(Begona Carrandi, Beatriz帕奇欧博士,贾丝廷娜太太Carriba,夫人玛丽亚耶稣西班牙,男子费尔南多•奥尔特加先生和夫人玛丽亚耶稣Olazagirre),麻醉的单位和复活(Carmen Ruano博士,博士冈萨洛Tamayo,塞斯玛丽亚Luz博士,博士Begona美兰,天使安东尼奥Barturen博士,皮拉尔太太Sabugal Malillos,和Arantza Otazua Ansoleaga女士)和微生物实验室(Elena Urra博士)。

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