文摘
客观的。我们的目标是使用的可行性研究术中neuromonitoring (IONM)微创电视甲状腺切除术和甲状旁腺切除术(MIVAT / P)和强调的识别喉返神经(RLN)。方法。连续系列的47个七十七患者喉返神经的风险接受MIVAT / P和IONM都参加这个回顾,非随机分析研究。所有操作都是由相同的外科医生在学术机构设置。所有患者接受了声带术后评价。人口统计和收集手术后术中及术后并发症。结果。七十七RLNs,有一个永久的单边RLN损伤(1.29%)在一个先进的乳头状甲状腺癌患者,由绳注入。还有一个瞬态RLN麻痹性痴呆,解决自发地(1.29%)。没有设备故障或干扰的实例。结论。据我们所知,这是第一个报道MIVAT / P系列从美利坚合众国标准化IONM技术。IONM似乎可以接受的技术可行性和可作为一个有意义的兼职的视觉识别的神经。Neuromonitoring MIVAT / P是有效期间提供识别喉神经,使外科医生与MIVAT / P感到更舒适。比较系列需要进一步评估。
1。介绍
喉返神经(RLN)在甲状腺和甲状旁腺手术期间的伤害仍然是最重要的内分泌外科手术常见并发症的脖子,它可能导致重大的发病率包括临时或永久瘫痪发声困难和吞咽困难。神经损伤率发表在《文学通常从1%到2%不等,显著提高再次手术。尚可,瞬态损伤发生在大约5%与95%的伤病恢复正常功能(1]。人们一直认为解剖识别RLN和外部喉上神经的分支(EBSLN)最安全的方法是减少神经损伤率降到最低(2]当然受伤率最低,当甲状腺手术是由有经验的内分泌外科医生或外科医生在专门的中心高受案量(3]。尽管如此,识别和保护RLN不消除神经损伤的可能性。一个解剖学上完整的神经可能仍然显示改变函数术后由于多种因素,如神经在甲状腺肿大收缩伸展。
2。患者和方法
这是一个回顾,非随机序列分析研究。研究小组由47个病人甲状腺或甲状旁腺手术杜兰大学医学中心从2007年10月到2009年4月。
协议的评估喉神经包括常规的术前和术后喉镜检查在一到两周。频闪观测法和肌电图(EMG)评估没有用于这项研究。
标准MIVAT甲状腺/ P不产生气体的方法是在全身麻醉下进行的(4]。外科医生站在损伤方面,摄影师在另一边,助理在病人的头部。我们经常使用5毫米内窥镜。所有血管结扎在谐波过程使用手术刀(Ethicon NJ)。此外,谐波手术刀也用来划分地峡叶切除术,以隔离从气管腺。常规解剖观察RLN的未遂后,刺激神经是用一个手持神经刺激器与美敦力Varistim III神经刺激器(美国美敦力公司,明尼阿波利斯,MI)或Nervona系统(美国CA Nervona)电流的马1 - 2完成解剖(2,5]。RLN刺激在最近端暴露的神经(图1)。
3所示。统计分析
连续变量表示为数据值和范围,除非另有指定。结果措施主要是发病率和死亡率。统计分析计算了MS Excel 2007 Windows。所有的努力都是为了避免偏见的来源。
4所示。结果
共有七十七个神经47个患者纳入本研究。的平均年龄为50.19岁(范围14 - 79)。有37女性(79%)。有23个总甲状腺切除术(48.9%)、19 hemithyroidectomies (41.3%)、10.6%和10个甲状旁腺切除术(10.6%)。
七十七RLNs,有一个永久的单边RLN损伤(1.29%)在一个先进的乳头状甲状腺癌患者术后管理线注入。还有一个瞬态RLN麻痹性痴呆,解决自发地(1.29%)。
没有双边声带麻痹性痴呆或瘫痪。没有实例的设备故障或干扰,0%的死亡率。
没有其他围手术期的发病率。没有观察颈出血或血肿,没有我们案例开发的伤口感染(图2)。
5。讨论
全世界最常见的操作之一是甲状腺切除术,和它有一个低发病率如果由熟练的外科团队(6]。传统的甲状腺切除术需要一个颈横切口上留下明显疤痕的前表面的脖子。甲状腺手术的微创技术的应用主要是出于尝试提高化妆品这个操作的结果。审美的角度对年轻女性来说尤为重要,占很大一部分患者的甲状腺疾病影响。尽管如此,微创手术还应该保证更好的术后结果。大多数MIVAT / P允许提示术后恢复和执行作为门诊手术在一些临床设置(7]。它最近被证明内窥镜8和电视9- - - - - -11)甲状腺和甲状旁腺手术程序有一些方面优于传统的手术方法不仅整容结果还镇痛需求和术后恢复。
另一方面,应该指出,这些程序不容易或可行的所有临床设置。他们在技术上要求,需要手术团队熟练的内分泌和内窥镜手术。内窥镜和电视程序需要学习和训练时间,可以消费,尤其是初体验。然而,培训、学习和经验,以及科学的医疗技术的不断发展,MIVAT / P将在完成中心和更多的候选人将胜任这类手术(12]。
喉返神经(RLN)的复发性分支控制着所有的喉部肌肉除了环甲肌肌肉,控制声带的张力和由外部控制喉上神经的分支。如果RLN损伤单方面的,病人可能会出现声音的变化包括声音沙哑。两国神经损伤可以导致呼吸困难和失音,不能说话。右喉返神经在甲状腺手术更容易受到损失由于其相对中间的位置。本系列的神经损伤是在右边。
预期的变化会发生RLN的解剖位置。神经损伤的风险增加患者异常RLN解剖学。这些异常包括但RLN的RLN位移由甲状腺结节状态或paratracheal淋巴结病,extralaryngeal RLN的分支,和变化的神经过程与甲状腺下动脉和浆果的韧带。RLN解剖学的在最近的一次分析491例甲状腺手术病例,60.8%的RLNs被发现在预期的气管的槽位置,而4.9%是横向的,28.3%的选手是后气管。最令人担忧的是这些情况RLN的前表面上发现甲状腺,特别是高风险区域神经损伤(13]。手术的重要性这神经与它接近上级甲状腺血管。
保护RLN,大多数外科医生倾向于避免而不是暴露的神经,暗示上部椎弓根的选择性结扎血管。可视化的RLN总是应该实现。
米科利和他的同事们介绍了微创电视1998年甲状腺切除术过程(14]。在MIVAT / P,大多数外科医生不要使用IONM RLN的搜索。包括47个操作,我们可以想象RLN在100%的情况下。其中,神经完全内侧和单独的甲状腺上动脉在大多数病人。它穿过动脉或其分支机构在剩下的病人。
IONM RLN的甲状腺和甲状旁腺手术已经声称在一些研究中,以减少神经损伤率(15,16];然而,其他研究显示它没有好处也没有减少RLN损伤的风险(17- - - - - -20.与解剖识别。然而,赫尔曼等人表明IONM可能是有用的在识别RLN尤其是解剖改变之前手术或大量(21]。众多研究表明,只有日常接触的RLN损伤率非常低的关联在大容量中心(少于0.3%)(22]。
在MIVAT / P,手术切口非常小在大多数情况下,允许触诊的神经或喉部的识别方法。在我们的机构中,我们已经使用IONM RLN的方法识别在MIVAT / P操作。现在我们报告我们的经验回顾。初一起实现这两种技术,我们假设该方法监测RLN的风险将减少/防止医源性损伤病人的风险较小。我们旨在把IONM MIVAT / P的潜在优势。我们最初的临床结果非常有前途的显示,使用IONM MIVAT / P是容易的和可行的,而且它很安全,没有术中并发症或转换传统的开放态度。它给外科医生更有信心在MIVAT / P程序。尽管这些内镜手术操作空间相对狭窄,使用IONM模拟器探头没有困难。在每个手术步骤RLN被确认。单极的尖端探针是灵活的,这有助于外科医生超越他的领域的观点。 This stimulator was helpful in detecting the plane of dissection. During surgery, the RLN may get injured while it still looks intact without the nerve being actually cut. This can be caused by different sorts of injuries, which include, but are not limited to, traction, pressure, ischemia, ligation, crush, electrical or suction injury [23,24]。IONM的作用不仅是在外科解剖。手术后的角色扩展,因为它可以帮助检测RLN如何运作的过程。这提供了机会,舞台侧手术的疑似RLN损伤,从而避免双边RLN损伤的风险。我们也想提到,在我们的经验中,我们从来没有设备故障或任何意外事件期间使用IONM MIVAT / P。
我们的经验与MIVAT IONM / P显示IONM RLN可能是一个非常有用的辅助方法识别除了内窥镜可视化和放大。这可能会减少RLN损伤和改善的质量和结果MIVAT / P操作(25]。克恩(26]讨论的一个重要问题,神经监测手术期间可能减少法医责任。然而,文学需要研究与更大范围的病人准确地证明我们的引用。显示减少RLN瘫痪率从2%到1%的神经处于危险之中,大约有1000名患者的研究小组将是必要的(27]。然而,这需要更多的培训和经验。标准化的技术和更广泛的可用性的这些技术中心执行这些操作将会大有好处。