埃塞俄比亚西北部贡达尔大学教学医院的妇女参加产后保健服务的细菌概况、抗菌药物耐药性模式和相关因素

摘要

介绍。手术部位感染是孕产妇死亡率和发病率的重要原因，特别是在资源有限的国家。抗生素抗性细菌感染的兴起对这种脆弱的人口构成了很大的威胁。然而，研究区域缺乏研究。目标。本研究的目的是确定参加产后保健服务的母亲的细菌分布、抗菌药物耐药模式和相关因素。方法。基于机构的横断面研究于2016年1月1日至2016年5月30日在Gondar大学教学医院对107名研究参与者进行了研究。收集伤口拭子、抽吸物和活检标本进行培养和耐药试验。使用SPSS 20录入数据并进行分析。采用双变量和多变量logistic回归模型拟合确定细菌感染的相关因素。计算优势比(95% CI)以确定具有统计学意义的相关因素的强度。结果。在107名疑似手术部位感染的研究参与者中，有90人(84.1%)被证实有细菌生长。优势菌株为金黄色葡萄球菌(41.6%),大肠杆菌（19.8％），k .肺炎（13.9％），凝固酶阴性葡萄球菌(12.9%)和肠杆菌属spp。(4%)。多数菌株对氨苄西林、阿莫西林、四环素耐药，对头孢曲松、阿米卡星敏感。分离出耐多药菌种。采用剖宫产和会阴切开术分娩和胎膜过早破裂与细菌感染密切相关。结论。高流行的细菌谱和多药耐药细菌的分离对产后母亲和他们的孩子构成了巨大的威胁。剖宫产、会阴切开术、胎膜过早破裂等因素是细菌感染的预测因素。因此，应进行持续监测，合理使用抗生素，并采用表型和基因型方法进行纵向研究。

1.介绍

手术部位感染(Surgical site infection, SSI)是一种发生在手术切口或深层组织手术后30天内的皮肤和皮下组织感染[1］.它的特点是发红，疼痛，肿胀，切口组织温度和全身发烧的基本标志[2，3.］.当女性生殖器和胃肠道的正常菌群污染无菌羊水时，也会导致女性盆腔器官感染[4］.剖腹产妇女感染细菌的风险是顺产妇女的5- 20倍[5］.从感染创面分离出的主要致病菌有大肠杆菌，链球菌物种,肠球菌粪便器（粪大肠)，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌(缺点)加德纳菌属鞘突，以及生殖支原体[6，7］.从SSI中分离出来的细菌太常见了，无法抵抗多种抗生素。有效抗菌药物的失效将削弱我们对接受剖腹产手术的脆弱病人控制传染病的能力[8］.世界卫生领导人宣布，耐抗生素细菌是一种有害的细菌，会给世界各地的人们带来毁灭性的风险。9］.

剖宫产期间的细菌感染是孕产妇死亡率的主要来源，占全球孕产妇死的近十分之一[10］.每年，SSI的全球估计值0.5％至15％;这导致世界上有358,000个孕产妇死亡的估计，其中99％在发展中国家，其中一半是撒哈拉以南非洲;除了死亡之外，暴露于腹部感染的女性面临严重的发病率和长期残疾，如慢性盆腔疼痛，输卵管阻塞，继发性不孕症和儿童早产儿[11，12］.SSI的风险与胎膜早破、分娩时间延长、营养不良、糖尿病、肥胖、缺乏切口前抗菌护理有关，而这些会增加患者的住院时间、再入院时间、护理费用和死亡率[13，14］.减少C/S分娩数量和确定SSI的相关因素可有助于降低产妇发病率[7，15］.

产后期间的筛选和治疗细菌感染可以改善未来的怀孕和递送结果。然而，就我们的知识而言，缺乏研究在包括埃塞俄比亚在内的发展中国家的后期妇女的细菌概况和抗生素敏感模式;结果，幅度并不众所周知并且不全面。为了确认正确的处理，强制性是有关生物体，母体感染来源的最新信息及其药物敏感性测试。这里编制的信息将增加出生后期内部的显着细菌感染的意识，因此需要对细菌概况的定期评估及其药物反应来提出更新的信息。因此，本研究确定了参加产后卫生服务的妇女的细菌型材，抗菌易感模式和相关因素。

2.材料和方法

２.１.研究设计、区域和期限

一项基于机构的横断面研究于2016年1月至2016年5月在冈达尔大学教学医院进行。冈达尔镇距离埃塞俄比亚首都亚的斯亚贝巴738公里。

２.２.样本大小和抽样技术

共有107名因剖宫产和外阴剖宫产而感染的妇女自述到医院，并在研究期间取样进行实验室培养确认。

２.３.社会人口统计数据和样本收集

采用结构化问卷收集年龄、居住地、婚姻状况、文化程度、职业等社会人口学变量和孕产、胎次、分娩方式等相关临床数据。在获得生物医学和实验室科学学院伦理审查委员会的伦理许可并获得研究参与者的书面知情同意后，经培训的助产士采集标本。采集各生物标本进行细菌实验室分析，如培养、革兰氏染色、生化、抗菌药敏试验等。

２.４.伤口标本采集及实验室处理

手术和会阴切口周围区域用生理盐水清洗，以减少污染。采用伤口拭子法、Levine法、z法采集107例创面标本，采用无菌棉签棒、针吸法，根据创面类型切割创面活检。在拭子过程中，创面渗出液是在创面清洁之前收集的，而Levine技术和z技术创面渗出液是在创面清洁之后收集的。

使用莱文技术进行伤口拭子包括将拭子旋转超过1厘米²z型技术需要在两指间旋转棉签，从伤口边缘到伤口边缘作锯齿状运动，共10个点[16，17］.

为了防止干燥，将含有样本的棉签涂抹棒插入含有胰蛋白胨大豆肉汤的试管中，并将其运送到微生物实验室。

将样品接种到血琼脂平板（烘烤）（Sokoid），Macconkey琼脂（Mac）（Sokoid）和甘露醇盐琼脂（MSA）（Sokope）上，并在37℃下孵育18-24小时。基于菌落形态进行细菌的鉴定，例如尺寸，颜料和边缘，来自培养介质和革兰氏染色的肉眼。革兰氏染色用于区分革兰氏阳性和革兰氏阴性分离物。用于鉴定革兰氏菌病原细菌种类的增生酶，凝固酶，甲硝丁香素，诺生物素和Optochin等生化特征，而三糖铁琼脂，吲哚试验，运动试验，尿素试验，硫化氢生产，柠檬酸盐试验和赖氨酸脱羧酶测试结果用于鉴定革兰氏阴性致病细菌种类。

2．5．抗菌感受性测试

采用改进的Kirby-Bauer纸片扩散法进行抗菌药敏试验，并按照临床和实验室标准协会(CLSI, 2016)指南进行解释[18］.取大约3-5个纯菌落，转移到含有5ml无菌营养肉汤(Oxoid)的试管中，轻轻混合，直到形成均匀的悬浮液，并孵育3-5小时，直到悬浮液的浊度调整到0.5%麦克法兰标准的密度。然后用无菌棉签60°均匀接种于Müller-Hinton琼脂(MHA, PH = 7.2-7.4) (Oxoid)。接种物干燥5-15分钟。抗菌圆盘分布在距边缘15 mm处，间距≥24 mm。

抗生素盘尼西林(10iu)，氯唑西林(30g），四环素（30 g)、克林霉素(2g)、庆大霉素(10G)、萘啶二酸(30g)、环丙沙星(5g)、阿米卡星(30g）氨苄青霉素（10 g),阿莫西林(10g)、头孢西丁(30头孢克肟g), (5g),头孢曲松(30G)、甲氧苄胺甲恶唑(1.25/23.75)g）和头孢他啶（30 g)用于SSI。然后在37°C孵育24小时，结果根据最新版本的临床实验室标准协会(CLSI 2016) [18］.选择抗菌药物的标准是根据可得性、CLSI指南、革兰氏反应和产后感染常用药物处方。

2.6。数据管理、分析和展示

收集的数据被编码，并从问卷转移到电脑文件。数据录入采用SPSS version 20软件进行统计分析。使用描述性统计分析社会人口学特征和研究的产科和临床变量的频率、平均值、范围和标准差。采用表格和数字来说明调查结果。

双变量和多变量逻辑回归模型适合确定具有细菌感染的可能的相关因素。差距比例用作关联强度的衡量标准，并报告95％置信区间（95％CI），以确定细菌感染的统计学上显着的风险因素关联。值≤0.05认为有统计学意义。

2.7。数据质量控制

对数据收集和记录的所有步骤进行监控。检查试剂的有效期和适当的储存温度和湿度。制定并严格遵守sop。采用质量控制标准菌株进行培养基质量和药敏试验大肠杆菌写明ATCC 25922,金黄色葡萄球菌写明ATCC 25923,E．粪写明ATCC 29212,k .肺炎写明ATCC^＠BAA1705．采用0.5% McFarland标准品对药敏试验用菌悬液接种密度进行标准化。0.5%麦克法兰光密度的接受范围为0.08-0.1 [18］.

2.8。道德的考虑

伦理清关是从戈尼尔大学，生物医学和实验室科学学院（SBMLS）伦理审查委员会进行该研究。没有额外的样本才能从研究参与者中获取，但仅仅为了这项研究。在向他们解释研究的目的和目标之后，从母亲获得了书面知情同意书。参与者将有完全持续或退出研究。所有信息通过分配代码并仅被主要调查员评估。实验室结果与医生和护士及时通信，以获得更好的患者管理。

3.结果

３.１.社会人口学、产科和临床变量

本研究共调查了107名产后感染症状的妇女。研究参与者的平均年龄为26.21(±5.5)岁，范围在15 - 44岁之间。大多数参与者是城市居民(77.6%)，东正教(90.7%)，已婚(98.1%)和家庭主妇(60.7%)。本研究共收集卫生机构分娩的PNC患者107例，其中长产史52例(48.6%)，胎膜早剥史43例(40.2%)，剖宫产史81例(48.5%)。大多数参与者有1-3次孕史(88.8%)1）.

３．２．SSI中致病菌的分离

在所有的研究参与者中，根据冈达尔大学教学医院医生的要求，收集了107例伤口标本。从这些疑似临床标本中，总病原菌感染90例(84.1%)。其中单菌株感染79例(87.8%)，混合菌株感染11例(12.2%)。共分离出101株细菌。以革兰氏阳性为主金黄色葡萄球菌， 42/101 (41.6%)， CoNS 13/101(12.9%)，其次为革兰氏阴性大肠杆菌， 20/101 (19.8%)k .肺炎， 14/101(13.9%)(图1）.

３．3.SSI病原菌的抗菌药物敏感性分析

大多数来自SSI的菌株对常用的抗菌药物具有耐药性。金黄色葡萄球菌对氨苄西林(71.4%)、阿莫西林(66.7%)、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(61.9%)耐药。CoNS对氨苄西林(84.6%)、阿莫西林(84.6%)、甲氧苄胺甲恶唑(61.5%)、青霉素(61.5%)、邻氯青霉素(38.5%)和头孢噻肟(38.5%)的耐药率均较高。相比之下，克林霉素(84.2%)、头孢西丁(82.5%)、头孢克肟(73.7%)和头孢曲松(68.4%)对革兰氏阳性菌株敏感(见表)2）.

革兰氏阴性菌株对氨苄西林(88.6%)、阿莫西林(79.5%)和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(54.5%)耐药。大肠杆菌对氨苄西林(80%)、阿莫西林(70%)、头孢曲松(60%)耐药。k .肺炎对氨苄西林(100%)、阿莫西林(100%)、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(64.3%)、头孢曲松(57.1%)、头孢他啶(28.6%)、庆大霉素(21.4%)、环丙沙星(14.3%)的耐药率均为100%。枸橼酸杆菌属对氨苄青霉素耐药(100%)。与此相反，大多数革兰氏阴性菌株对阿米卡星(95.5%)和环丙沙星(83.7%)敏感3.）.

3．4．细菌病原体的多药耐药模式

SSI标本中所有菌株对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的多药耐药率分别为75%和82.5% (MDR =≥2种不同种类药物的耐药率)。革兰氏阴性菌k .肺炎12例(85.7%)对≥2种药物耐药。同样，对≥2种不同类型药物耐药的有11例(84.6%)4）.

3．5．归因于细菌感染的危险因素特征

在双因素logistic分析中，人口统计学和临床因素如年龄、职业、教育程度、妊娠、产次、分娩时间延长、糖尿病史等与本研究中细菌感染无显著相关性;然而，在细菌感染的双变量和多变量分析中，分娩方式和膜的过早破裂都与细菌感染密切相关( ）.剖宫产和会阴切开分娩的细菌感染风险分别为器械分娩的102和86倍(AOR (95% CI) = 102 (5.2, 2038，= 0.002)和86 (5,1436，= 0.002)，分别)(表5）.

4.讨论

产后后期的母体感染是发病率和死亡率的重要因素[3.，19］.在本研究中，对可能引起产妇产后发病的病因进行了分离。收集三种不同的创面生物标本，如创面拭子、抽吸物和活检，以确定可能的致病菌。从本研究来看，确诊细菌的总患病率为84.1%。这表明剖宫产和会阴手术分娩的妇女容易受到各种细菌感染，这种情况甚至在分娩30天后仍会持续[1］.考虑到产后妇女是弱势群体的一部分，其影响还可能影响新生儿的健康状况，目前的研究结果表明，对公共健康的影响很大。这与在埃塞俄比亚和其他地方进行的研究相似[2，20.- - - - - -22］.

在目前的研究中，从产后妇女中分离出的致病菌率是非常高的。导致手术部位感染的主要病原体是金黄色葡萄球菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯菌这些微生物占优势的原因可能是，本研究中大多数感染患者都经历过剖宫产和会阴切开术分娩，这有利于SSI中常见的细菌定植[3.，4］.这项研究与在Bahir Dar进行的研究一致(83.3%)[9]，亚的斯亚贝巴(84.1%)[3.]和阿曼尼兹瓦医院(77.72%)[23］.但目前的发现高于在冈达尔进行的研究(31.5%)[24]，坦桑尼亚(61.8%)[22]、尼泊尔(62.4%)[5]，爱沙尼亚大学(6.2%)[7］.造成这种差异的可能原因是C/S和会阴切开术过程中不良的伤口护理和无菌技术。

我们知道，伤口上有不同的微生物污染。不使用70%酒精和/或生理盐水等常规洗手抗菌剂清洗伤口会加重并发症。为防止进一步污染，应使用生理盐水清洗伤口，用干净干燥的绷带覆盖伤口，对患者进行个人卫生教育，通过限制访客避免交叉感染，提供有关感染控制措施的常规教育，以及在采集样本时遵循必要的SOP [23］.尽管研究参与者相似，但伤口致病菌的流行率却不同。这种差异可能与诊断材料的可及性、样品处理过程中无菌技术的使用以及样品大小有关。Jimma的一项研究表明[14]，标本采集自剖宫产分娩感染的妇女，包括卵巢肿瘤手术和肌瘤，而本研究的标本采集自剖宫产分娩感染的妇女。

目前，耐多药菌高发率的出现正以惊人的速度跨越世界边界和区域间传播，成为全球性威胁。世界卫生领导人宣布，耐药生物体是令人恐惧的生物体，对世界各国的人都有灾难性的风险[25］.有几个因素加剧了这个问题。了解细菌的种类及其抗生素的种类，对适当管理和尽量减少常见的致病性耐药菌株在社区内的传播至为重要[13］.在本研究中，我们试图评估分离细菌对不同药物的体外敏感性模式。在目前的发现中，金黄色葡萄球菌，大肠杆菌，和k .肺炎是从伤口中分离出来的最常见的病原体，对许多抗生素都有耐药性，这表明它们构成了巨大的威胁。另一方面，革兰氏阴性菌对阿米卡星、环丙沙星等强抗生素敏感。这一结果与在Bahir Dar进行的研究相似[9，亚的斯亚贝巴[3.以北首府梅科埃里],[26]，以及巴勒斯坦[19］.但是，只要社会上存在抗生素不合理使用率高、依从性差的情况，这些抗生素就可能不再对病原体有效。从创面采集的细菌分离株观察到不同的抗菌药物敏感性模式。创面最常见的细菌之一是金黄色葡萄球菌，耐氨苄青霉素（71.4％），阿莫西林（66.7％）和三甲双胍 - 磺胺甲恶唑（61.9％）。或多或少这是在Bahir Dar [9］.CoNS对氨苄西林(84.6%)、阿莫西林(84.6%)和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(63.6%)的耐药率较高。这与在巴赫达尔进行的一项研究一致[9］.在革兰氏阴性细菌中，大肠杆菌对氨苄青霉素（80％），阿莫西林（70％）和头孢曲松（60％）耐高度耐药。这一发现符合在亚的斯亚贝巴完成的一项研究[3.，23］.此外,k .肺炎对阿莫西林和氨苄西林完全耐药(100%)，对甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(64.3%)和头孢曲松(57.1%)强耐药。这与在亚的斯亚贝巴和德布雷·马科斯进行的一项研究一致[3.，25］.

本研究中，多药耐药(MDR)细菌分离株对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的耐药率分别为75%和82.5%;这与在亚的斯亚贝巴进行的一项研究是一致的[3.］.有几个原因可能支持这种阻力水平;这包括卫生专家、缺乏经验的专家和未经培训的个人对药物的管理不善。除此之外，研究区域内的大部分药物都可以在没有实验室确认的情况下购买，导致社区滥用药物，从而导致抗菌耐受的发生和传播。另外一个根本原因可能是医院卫生条件的降低，导致耐药细菌在该地区传播[24，25］.这种情况引起了严重关切。此外，高耐药基因库的开发可能会增加抗菌药物的耐药性。总的来说，这些发现清楚地表明，耐药菌株正在该地区以惊人的速度扩大。在这种趋势下，一年前有效的抗生素可能不再被使用。这造成了巨大的负担，特别是对生活在资源贫乏国家的人们，在那里他们无法确保每天的面包，更不用说药物了。新抗生素的成本也很高，这反过来又给贫穷国家带来了巨大的负担[27］.

除了鉴定常见细菌及其耐药模式外，本研究还试图评估不同社会人口学和临床参数与细菌感染的关系。在本研究中，细菌患病率与剖宫产分娩方式和会阴剖宫产阴道分娩等产科参数相关( ）.这可能归因于生理变化，免疫移位，高血入和污染;这符合Bahir Dar [9], Jimma [4，14和爱沙尼亚大学[10］.发生细菌感染与膜过早破裂也有关联( ）.这与在吉马进行的研究是一致的[4)、坦桑尼亚(11]、香港[28，巴西[29］.这可能是由于膜早剥会使女性遭受各种伤害，这又使病原菌有了适宜的环境引起感染。剖宫产和会阴术后的伤口感染因伤口护理和治疗不当而加重。另外，早破膜的女性易遭受各种损伤和轻微撕裂，又为病原菌的感染提供了便利的环境。

用于培养厌氧细菌的厌氧培养设备的局限性可能会增加细菌鉴定的数量。由于这是一项横断面研究，评估危险因素的能力有限。

5.结论和建议

在接受产后护理的妇女中，细菌感染的患病率也有所增加。主要的细菌是金黄色葡萄球菌，大肠杆菌,缺点肺炎,k .，枸橼酸杆菌属，肠杆菌属,链球菌．革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌对体外试验中最常用的药物表现出耐药性。多药耐药细菌显示出抗生素耐药菌株对脆弱母亲造成的巨大威胁。耐药细菌感染会增加病人的住院时间、医疗费用和死亡率。剖宫产、会阴切开术、胎膜早剥等因素是预测产后母亲细菌感染的因素。研究细菌感染的性质、原因及其耐药性是克服细菌感染的必要条件。为了确定适用的治疗方法，必须掌握引起母体感染的细菌及其耐药模式的现有信息。

的利益冲突

作者声明本研究的发表不存在利益冲突。

致谢

这项研究是由Armauer Hansen研究所资助的。作者感谢自愿提供标本的研究人员和达维特·卡萨hun博士。他们还要感谢Gondar大学医学微生物学系和Gondar大学教学医院的Feleke Moges教授。最后，他们要感谢阿姆哈拉卫生局、阿莫尔汉森研究所和联邦卫生部。

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