粘膜下隧道内镜切除食管粘膜下肿瘤:一项多中心研究

抽象的

背景．粘膜下肿瘤(smt)主要是良性肿瘤，但也有一些可能具有恶性潜能。内镜下粘膜剥离术用于移除食管smt可能导致穿孔。粘膜下隧道内镜切除术(STER)是治疗食管smt的一种改进和有效的方法。目标．进行了该研究以评估锡治疗食管SMT的功效和安全性。方法．采用回顾性研究设计，分析2011年9月至2018年5月发生于固有肌层的食管smt患者的基线特征、临床结局及随访资料。结果．115例STER治疗成功的患者共纳入119个病灶。患者平均年龄49.7±10.7岁。病变主要位于食管中下段。病灶平均大小为19.4±10.0 mm。平均手术时间46.7±25.6 min，平均住院时间5.9±2.8 d。整体切除率为97.5%，完全切除率为100%。并发症中穿孔9例(7.8%)，气胸2例(1.7%)，皮下肺气肿9例(7.8%)。病理结果显示:113例(95.0%)为平滑肌瘤，5例(4.2%)为胃肠道间质瘤，1例(0.8%)为颗粒细胞瘤。在平均15个月的随访期间，没有复发和远处转移的病例。结论．Sert是一种安全可行的技术，用于治疗源自Muscularis Propria层的食管SMT。

1.介绍

粘膜下肿瘤(SMT)是一种罕见的食管疾病，在食管肿瘤中占<1.0% [1[通常不明显临床症状;因此，检测率低。食管SMT主要是良性的，尽管一些SMT可能具有恶性肿瘤的生物学特征。因此，需要进行完全切除以获得病理诊断[2- - - - - -4］．手术一直是食管SMTS的主要治疗方法[5，6];但是，对于本地组织来说是更创伤的[7］．此外，在手术过程中，如果没有胃镜的帮助，通常很难发现smt向腔内突出。随着内镜技术的发展，内镜下粘膜下剥离(ESD)逐渐被用于治疗食管smt [4，8］．然而，ESD的主要并发症是源于固有肌层(MP)的肿瘤需要全层切除，因此容易引起穿孔。粘膜下隧道内镜切除术(STER)是在ESD基础上改进的内镜技术，已逐渐应用于治疗食管smt [9，10］．本研究的目的是评估锡治疗食管SMT的疗效和安全性。

2。材料和方法

２.１.临床数据

本研究回顾性分析2011年9月至2018年5月在南方医院消化内科、深圳医院、南方医科大学顺德医院行STER的115例源自MP层的smt患者119个病变资料。适应症包括:内镜检查显示食管smt，不包括恶性肿瘤;EUS检查显示肿瘤起源于MP层，向管腔突出;能耐受气管插管麻醉的患者。

所有患者都经过术前检查，包括ECG，胸X射线，常规血液试验和血液凝固试验。还进行了CT扫描以排除恶性肿瘤和远处转移的可能性。所有患者均被告知该程序，并收到有关治疗和并发症的详细解释，并在履行税法之前获得了知情同意。所有操作都是通过内窥镜检查治疗中经历的内窥镜医生进行的。本研究经南方医院南方医院伦理委员会（中国广州）批准。

２.２.内镜设备和STER程序

内镜设备主要包括一个内窥镜(GIF-Q260J;Olympus，东京，日本)，透明远端帽(MH-588;奥林巴斯)，高频发电机(VIO200D;Erbe，德国)，一种二氧化碳(CO₂）腹菌器（UCR; Olympus，Japan）和一个陷阱（SD-210U-25;奥林巴斯，日本）。混合刀（I型; Erbe，Tübingen，德国）被用来完全切断肿瘤。使用止血钳（微胶质;奥林巴斯）来控制出血，而内窥镜夹（微技术;南京，中国）用于伤口的闭包。

所有患者术前禁食8 h，全麻气管插管行STER。STER程序描述如下(图1）.

2.2.1。创建隧道入口

将10mL盐水和0.2％靛蓝胭脂红的混合物注入SMT近端5cm。当粘膜完全提升时，在粘膜层上制作2cm的纵向粘膜切口，并暴露粘膜层以产生隧道入口。

2.2.2。创建粘膜隧道

在内窥镜的前面附加一个透明帽;将粘膜与肌层分离，然后使用混合刀建立直的粘膜下隧道。逐渐剥离粘膜下层，直至肿瘤暴露于内镜视图。持续进行剥离，直到在肿瘤远端2cm处形成隧道。术中及时电凝止血。

2.2.3。解剖smts

当肿瘤完全暴露时，使用混合刀沿着肿瘤胶囊逐渐剖析肿瘤，直至其完全切除，然后除去样品。

2.2.4。检查隧道切口

冲洗隧道中的伤口，进行电凝，以防止出血。

2.2.5。封闭隧道

用金属夹从下往上做连续链式缝合，逐渐封闭隧道。

2.3。术后临床管理

在操作后，所有患者均需至少24小时留下每种OS的NIL，然后在操作后恢复饮食和水。为了防止术后感染，根据需要给予患者的常规预防性抗生素48小时，主要包括第一代或第二代头孢菌素药物。此外，它们必须至少接收质子泵抑制剂3天，并且严格监测其生命体征以观察并发症的发生。术后并发症主要包括皮下肺气肿，气胸，肺部感染和出血。

可以通过内镜检查或通过在X射线或CT扫描中发现自由气体来鉴定穿孔。因此，当检测到穿孔时，重要的是进行内窥镜缝合线，延长禁食和水剥夺以及使用抗生素的持续时间，并在必要时提供胃肠道减压。如果患者在操作后患有渐进性吞咽症，则有必要考虑隧道内部出血的可能性。因此，在内窥镜检查期间使用凝固钳是止血的重要性。额外的手术是不受控制的穿孔和出血所必需的。

建议所有患者随访，随访，在手术后6和12个月内跟进胃镜检查或内窥镜超声检查。如果没有残留的肿瘤或复发，患者每年可以通过内窥镜检查进行随访。

2.4。统计分析

通过描述性统计分析数据。定量数据由平均值（标准偏差）或中值（范围）表示。定性数据被表达为（％）。所有数据都使用标准统计软件SPSS 19.0（IBM）进行统计分析。

结果

３.１.患者基线特征

患者的基线特征见表1．总共119名患者的SMTS被塞施扎。患者的平均年龄为49.7±10.7岁（范围：26-71岁）。女性对雄性的比例为39：76.病变主要位于中间和下食道。总共10（8.4％）病变位于上部食道（距离门牙23厘米）中，58（48.7％）病变位于中间食道（距离门牙23-32厘米），51（42.9％）病变位于较低的食道中（距离胃食管连接的门牙32厘米）。EUS检查表明，所有肿瘤源自MP层。病变的平均尺寸为19.4±10.0 mm（范围：8-60毫米）。大多数肿瘤的大小<30毫米。测量30％和5（4.2％）的110（92.4％）肿瘤，在30至40mm之间，4（3.4％）测量> 40mm。

3.2。临床结果

所有患者均成功接受STER治疗。食管smt均起源于MP层，87例位于浅MP层，32例位于深MP层。如表所示2，平均操作持续时间为46.7±25.6分钟（范围：10-150分钟）。在早期期间，在售票期间，在4名（3.5％）患者中使用空气，而随后的111（96.5％）患者用COS融入其中₂．所有肿瘤均由甾体成功切除。肿瘤的血液率为97.5％，而完全切除率为100％。有三种肿瘤患者，长直径为> 40mm，并且具有鳞状的外观。然而，虽然三种病例完全切除，但肿瘤太大而无法从隧道中除去，最终将这三种肿瘤碎片除去。经过手术后，大多数患者恢复良好，没有发生术后并发症。然而，由于肿瘤相对较大并且位于深MP层中，因此在操作期间切断纵向肌肉，以完全疏忽肿瘤。因此，在手术期间发生了9例（7.8％）食管壁穿孔的病例。使用金属夹夹紧隧道入口后，没有延迟穿孔和消化泄漏的情况。两种（1.7％）患者在售前操作期间患有气胸，但在接受闭合胸部排水1周后，它们会恢复良好。 In addition, 9 (7.8%) patients had subcutaneous emphysema in the neck and chest area, but it disappeared soon spontaneously during postoperative observation. No other complications were found during postoperative follow-up. The mean hospitalization duration was 5.9 ± 2.8 days (range: 3–15 days).

3.3。组织病理学和后续结果

组织病理学结果显示113（95.0％）平滑肌瘤病例，5（4.2％）胃肠道间质瘤（GIST）和1（0.8％）粒状细胞瘤的情况。基于Joensuu建议的修改的国家卫生研究院（NIH）分类，根据肿瘤大小，肿瘤位置和每50个高功率场的有丝分裂的数量进行分级。诊断为GIST的五种病例均低于或极低的风险。在15个月的中位随访期间（范围：1-71个月），没有肿瘤复发或远处转移。此外，没有延迟穿孔或出血，消化道泄漏或其他严重并发症。

4。讨论

上消化道smt是一种罕见的肿瘤，通常在日常临床实践中偶然发现，因为其性质很少引起临床症状。内镜技术的发展显著提高了食管smt的检出率。开放性手术和胸腔镜手术一直被认为是治疗上消化道smt的标准方法[5，6，11］．然而，近年来，内镜切除已逐渐应用于治疗食管中的SMT。包括ESD，内窥镜粘膜粘膜剥离和内窥镜全厚切除（EFR）的内窥镜疗法可用于成功移除SMT [12，13］．尽管如此，虽然ESD和EFR被认为是快速，有效的，并且微创方法用于去除SMT，但穿孔等并发症经常发生[14，15]，这难以使用内窥镜治疗方法管理，甚至可能需要手术干预。因此，几个内窥镜医生开始尝试使用分类来切除食道SMT。

上海中山医院Xu等首次报道STER技术治疗上消化道smt [9］．随后，我们中心报道了STER用于治疗食管和心脏smt [16］．越来越多来自中国和世界各地的研究人员陆续探索了STER技术[17- - - - - -20.］．STER治疗食道smt的安全性和有效性已被大量临床研究证实[21，22］．

在本研究中，我们在7年内通过内窥镜检查鉴定了115例患者的119例SMT。所有肿瘤都成功除去。平均操作持续时间为46.7分钟，发现与报告的其他研究一致，其中包括40-78.3分钟。国内专家对内窥镜诊断管理达成共识，胃肠道SMT [23.］．然后结合文献综述和自己的经验[24.- - - - - -26.[我们认为，接受锡施的患者应符合以下条件：（1）肿瘤为<4厘米，（2）肿瘤源自MP层并突出到腔内，（3）肿瘤正在确认肿瘤是良性的或不包括恶性肿瘤的可能性。在操作之前，我们需要所有患者接受临床评估。此外，EUS和CT扫描是确定肿瘤的特征和生长模式。EUS可以确定肿瘤的起源和性质，而CT扫描可以识别外周血管，淋巴结和远处转移。

我们选择STER检查的115个病灶的直径通过普通内窥镜和EUS评估为< 4cm。我们认为，由于隧道内的手术空间有限，使肿物难以从隧道内取出，使得>4 cm的肿物很难切除。在本研究中，我们在我中心发现4例患者的肿瘤经EUS测量>4 cm。患者充分了解在内窥镜指导下进行困难手术的失败风险和手术治疗的可能性;但患者仍要求内镜下切除，并签署知情同意书。根据一般手术程序，隧道成功地建立在肿瘤远端2cm。纵向切开粘膜，切口长度约3cm，实现隧道减压。持续切除肿瘤，直至肿瘤成功移出隧道。隧道腔变大，肿瘤易于切除。内镜下隧道减压术是切除>4 cm的smt的一种新尝试，并成功应用于1例病例。 However, although the other three cases were also completely resected, the tumors were too large to be removed out of the tunnel. Therefore, these three tumors were cut into pieces using a snare. The fragmentation excision method might lead to the possibility of tumor recurrence, although there is no such report in the case of endoscopic tunnel treatment for upper gastrointestinal tumors. Moreover, these three patients were monitored more closely. Surveillance endoscopies were performed every 3–6 months over the first year postprocedure and then annually thereafter. Eventually, the pathological results revealed that all these four tumors were leiomyoma and there was no recurrence in these four patients during the 3-year follow-up.

我们在3例患者中发现多个smt，均位于邻近食道。我们通过建立长隧道成功地在隧道中切除了肿瘤。术中及术后无并发症发生。一些研究人员也报道了使用STER程序去除上消化道多个smt的可能性。Chen等报道了同时使用STER成功切除食管和贲门中的smt [27.］．Zhang等报道23例患者中49例smt使用STER技术成功切除[28.］．术后经保守治疗，并发症得到有效控制。因此，结合我们自己的经验和文献报道，我们建议STER手术可以在一次手术中去除多个相邻smt。采用这种方法，可避免反复建立隧道时造成粘膜损伤等并发症。

在我们三个中心的术中并发症中穿孔的发生率为7.8%(9/115)。迅速切除所有病变，用金属夹封闭隧道入口。患者术中出现气胸、皮下肺气肿等并发症，治疗后无需手术治疗。术中有2例患者并发皮下肺气肿和气胸。另有7例患者表现为单纯的皮下肺气肿。一些研究者也报道了STER与更高的皮下肺气肿发生率相关，但金属夹关闭隧道后，不需要特殊治疗。在我们的中心有9例气体相关的并发症，其中3例是空气注射，6例发生在一氧化碳₂吹气。CO.₂已完全证实是一种安全气体，可以通过身体迅速吸收。CO.₂不能显着减少术后疼痛并缩短术后恢复时间，但也可以有效降低肺炎血清和空气栓塞的发病率[29.］．因此，我们建议有限公司₂在执行stent的同时通常使用吹气。

取出肿瘤后，将伤口冲洗并仔细观察，并将电凝用于疑似出血斑点。在手术后，所有患者中没有延迟出血。所有标本都被送到病理学检查，结果表明，113例患者是平滑肌瘤，5例为GIST，1例是粒状细胞瘤。虽然没有建议对治疗患者的内窥镜切除的指导方针，但有几项研究表明，内镜切除是安全有效的去除小型患者。小型的小型风险低或极低。Joo等人。[30.]进行了内镜下与手术切除上消化道GIST的对比研究，并评估了长期随访结果。随访45.5个月，两组复发率无显著差异。公园(31.]报道临床结果和长期随访结果，发现复发率在46个月内相对较低（2.2％），并提出内镜切除是降低风险的可行且有效的替代治疗方式。更多的是，中国对内镜诊断管理的共识胃肠道SMTS [23.]指出STER可用于食管smt，包括良性平滑肌瘤和一些低风险胃肠道间质瘤。然而，对于食管smt，术前评估如EUS、CT扫描，术后长期随访是必要的。本研究所有患者术前均行EUS及CT检查，随访5例均无复发及转移。

STER技术与外科介入及其他内镜下切除方法相比，具有以下明显优势:(1)通过建立粘膜下隧道，可以在直视下切除smt，并对创面血管进行处理。(2)文献报道，源于MP层的smt经ESD治疗后穿孔率为6.1%-15%，需要多个大型金属夹或缝合器闭合创面，可能导致胃肠道瘘。隧道技术可以保证肿瘤粘膜层的完整性，从而保持胃肠道粘膜的完整性。(3)封闭隧道入口只需要几个小金属夹;因此，STER技术是简单可行的。

5.结论

SET是一种用于治疗源自MP层的食管SMT的安全和可行的技术。但是，我们的研究仍然有一些局限性。首先，我们研究中注册的案件数量不足，随访时间太短。此外，我们对三种大肿瘤进行了切除术，这可能会增加复发和转移的风险。最后，我们首次使用“隧道减压”对大型食管中小型SMT进行了处理;然而，这是一种尝试只有少数情况，需要更多的案例来探索该技术是否可行。未来的研究必须注册更多的患者，以较长的后续时间才能确认长期结果。此外，应进行多中心随机对照研究以证明芪的疗效和安全性。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可根据要求可从相应的作者获得。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

作者的贡献

Sufang Tu，Silin Huang和Guohua Li同样为这项工作贡献为第一作者。

致谢

广东省胃肠病研究中心资助项目(no. 20141202)。2017B02029003)和所有的作者给予支持和贡献。

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