PancreaticogeCodenectomy胰腺癌与胰腺癌的重建 - 随机对照试验的荟萃分析

摘要

目标．我们的研究目的是评估和比较胰腺癌切除术（PD）后胰腺癌的结果（PG）和PANcreaticojejunostomy（PJ）的结果。方法．分析PD后，随机临床试验（RCT）的随机临床试验（RCT）的数据进行了比较PG临床相关结果。两位审稿人评估了每次试验的质量并独立收集数据。Cochrane协作的Revman 5.0软件用于统计分析。合并比例，使用其95％Ci的多数比（或）作为效果大小估计。结果．在1995年或以后发布的四个RCT被列入了该荟萃分析中，其中276名患者接受了PG和277名患者的PJ遵循PD。在PG与PJ的组合结果中，腹腔内并发症的发病率的显着差异（或0.34; 95％CI，0.23-0.49;)，但胰瘘组与对照组比较差异无统计学意义(OR, 0.69;95% ci, 0.42-1.12，）死亡率（或1.09; 95％CI，0.42-2.83;），恢复没有并发症（或1.26; 95％CI，0.90-1.78;），胆道瘘（或0.55; 95％CI，0.22-1.35;）或延迟胃排空（或0.55; 95％CI，0.33-1.01;）.结论．目前的rct显示，PG在PD术后胰腺重建方面优于PJ。

1.介绍

随着手术性死亡率的显着改善，胰腺癌切除术（PD）越来越多地被认为是针对患者血浆肿瘤，胰头癌，良性肿瘤等选定患者的安全和适当的操作，以及慢性胰腺炎等非肿瘤条件[1］.近年来，随着治疗技术的进步，世界各地许多机构PD的死亡率已降至5%以下[1-5.］.然而，即使手术技术和术后管理有了这些进步，术后腹腔内并发症的发病率仍然很高，即使在大范围内[4.］.Pd后最常见的并发症是胰腺瘘，延迟胃排空，胆汁瘘和伤口感染[6.-8.］.他们经常会促进长期住院和死亡率[6.］.胰腺吻合术的泄漏仍然是发病率的最重要原因，有时是死亡率[1］.

近年来，越来越多的人关注帕金森病手术技术的改进，特别是对胰腺残端的处理，以降低胰瘘的发生率。这些努力包括技术上的改进，如胰空肠吻合技术、胰胃吻合技术和胰管外引流技术[5.］.胰腺癌（PG）和PANcreaticojejunostomy（PJ）是PD后恢复胰腺激素连续性最常用的方法。一些回顾性研究[9.-11.]一个RCT [12.据报道，用PG而不是PJ的胰瘘率降低，最近的META分析[13.建议PD后胰腺重建更安全的手段是pg。但是，3个RCT [14.-16.显示PG和PJ在胰腺瘘管率方面相似，最近的一项meta分析得出[17.， PG和PJ在胰腺瘘发生率和总发病率方面没有差异。

因此，为了确定胰腺吻合术的最佳技术，重要的是要鉴定所用胰腺瘘的定义，在任何系列患者中可以进行比较[1］.在PD之后评估和比较PG和PJ的结果，我们对PG与PJ进行了最新的荟萃分析，包括所有RCT，并且在适当的情况下，在结果中建立异质性的来源。

2。材料和方法

2.1。数据源

我们对2011年至2011年7月至7月期间发布的文献进行了系统审查。为了识别从1990年至2011年7月发布的研究，我们在Medline数据库，Ovid数据库，Springer数据库，科学引文指数和科学引文指数中进行了全面搜索摘要Cochrane Library数据库使用以下搜索条件：“Pancreaticoduodenectomy，”Pancreaticogastrostomy，“PancreaticojejunoStomy”，具有随机对照试验，人类的局限性。任何语言的报告都有资格包含。为避免双重计数，两个数据提取器比较了参与机构和纳入标准的物品。未包含未发表的研究。

2.2。包含和排除标准

只包括RCT。任何用于PD的病因都有资格，由于种族，性别或年龄没有限制。比较器干预被认为是pg，而控制干预被认为是pj。

２.３.统计分析

两个独立的审阅者通过使用特殊开发的表格提取数据，并将其输入到免费的软件计划评论经理（Windows，Cochrane Collaboration，Oxford，UK，2008）的5.0版。从评估患者的数量计算每次试验的差距（或），并且使用其双面95％CIS的或者用于二分法结果，作为确认效果估计和测试标准。对于连续变量，加权平均差异（WMD）以95％的置信区间计算。在数据组合过程中，通过Cochran Q测试评估异质性。应用了固定效果模型和随机效应模型。假设试验基于95％的顺式，和值用于插图。全部价值观是两面性的被认为具有统计学意义。为了确定纳入违反部分合格标准的研究的总体结果中的潜在风险偏倚，我们进行了敏感性分析和发表偏倚分析。

结果

3.1。试验和患者特征

还检索了398项研究，并识别相关试验的过程如图所示1．在这398项研究中，由于试验设计，369例被排除，29项研究是潜在的临床试验，以包括在荟萃分析中，由于没有随机化而被排除在外，而其他原因被排除在外。最后，包括五个RCT [12.那14.-16.]，全部以全文形式发表;我们的研究的临床相关结果无法从这5个结果中提取，因此留下4个rct进行meta分析。在这4项研究中，共有276例患者行PJ, 277例患者行PJ。这四项研究的主要特点见表1．

３．２．荟萃分析的结果

3.2.1之上。发病率的大船

腹内并发症（IACS）包括胰腺，胆汁或消化道瘘，腹内收集内（无感染[脓肿]或不），急性胰腺炎，胆管炎;腹腔内或消化道出血，延迟胃排空，伤口破坏（无论是感染的）。该四个包括的RCT涉及553名患者报告的IACS。PG组和PJ组IACS的发病率分别为43.1％（119/276）和66.1％（183/277）。Meta分析显示PG组和PJ组之间IACS的发病率的显着差异（或0.34; 95％CI，0.23-0.49;） （数字2）.

3.2.2。胰腺瘘

包括胰瘘报告的RCT。PG组和PJ集团胰腺瘘的速率分别为12.0％（33/276）和16.3％（45/277）。Meta分析显示PG和PJ组之间的胰腺瘘（或0.69; 95％CI，0.42-1.12;） （数字3.）.

3.2.3。死亡

3项随机对照试验包括408例报告死亡率的患者。PG组和PJ组死亡率分别为4.9%(10/203)和3.9%(8/205)。meta分析显示，PG组与PJ组的死亡率差异无统计学意义(OR, 1.09;95%置信区间,0.42 - -2.83;） （数字4.）.

3.2.4。恢复没有并发症

四个包括RCT，包括553名患者报告的回收没有并发症。PG组和PJ组无并发症的回收率分别为62.0％（171/276）和57.0％（158/277）。荟萃分析显示PG和PJ组之间的胰腺瘘（或1.26; 95％CI，0.90-1.78;） （数字5.）.

3.2.5。胆汁瘘管

胆汁瘘被定义为含有来自子神经泻药的流体（或可操作地放置的排水管或随后放置经皮排水）的胆汁中的胆汁，其胆红素的水平超过正常的上限。4包括RCT，包括553名患者报告的胆汁瘘。PG组和PJ组胆汁瘘的速率分别为2.5％（7/276）和4.7％（13/277）。Meta分析显示PG和PJ组之间的胆汁瘘（或0.55; 95％CI，0.22-1.35;） （数字6.）.

3.2.6。延迟胃排空

延迟胃排空（DGE）定义当鼻子管保持10天或更长时间时，与以下一项或多项结合：除去鼻胃管后呕吐，鼻胃管的再生，或者在口服喂食失败。三种包括涉及404名患者的RCT报告延迟胃排空。PG组和PJ集团延迟胃排空的速率分别为10.3％（20/195）和16.3％（34/209）。Meta分析显示PG和PJ组之间的延迟胃排空没有显着差异（或0.55; 95％CI，0.33-1.01;） （数字7.）.

3.3。敏感性分析和出版物偏见

进行敏感性分析和发布偏差估计以确定统计上显着的结果。对于PG组和PJ组之间的腹内并发症（IACS），用固定效果模型和随机效应模型计算组合或组合，并比较结果。固定效果模型为0.34（95％CI，0.23-0.49;）;此外，由于统计上显着的数据更有可能被公布并且目前审查的结果主要是积极的，所以我们的荟萃分析可能受到出版物偏见的影响很少。然而，由于可用的随机对照试验的数量少，因此更详细的分层比较无法制造，这可能会影响我们研究的有效性。

4.讨论

减少术后并发症的发生率，各种技术[18.]以及药理预防性方法[19.那20.]已经在帕金森病后胰腺残余的治疗中使用和评估了多年。胰腺吻合口漏是帕金森病术后并发症的主要原因之一，是造成术后死亡的重要原因。胰肠吻合失败是胃排空延迟、胰瘘和伤口感染的主要发病原因之一;胰瘘还可导致出血(腹腔内和/或消化道)、渗漏(胆道和/或消化道)、腹腔内感染、伤口破裂(感染或无)，甚至死亡。最常见的胰肠吻合技术是胰肠吻合，通常是PJ或PG。最佳的胰肠吻合技术仍然是胰腺外科医生的一个挑战。胰空肠吻合可以是端端吻合，胰残端内陷入空肠，也可以是端侧吻合，有管粘膜缝合或不缝合[21.］.通过胃部或通过前壁胃术（在幽门植物保留PD）中对胃腔进行胰腺内腔进行胰腺吻合术。

目前的荟萃分析表明，PD PG优于PJ，因为PD后胰腺重建，因为PG具有比PJ的腹部复杂性的发病率较低（），而在胰腺瘘率方面，吻合术的两种技术与胰腺率没有什么不同（），死亡率（），恢复没有并发症率（），胆道瘘率（)及延迟胃排空率(）.

PG技术与PJ有几个潜在的优势。首先，可以容易地进行PG吻合术，因为胃的后壁立即向动员的胰腺残余物体呈现并且通常比趋育的胰腺宽。其次，用PG，胰腺外分泌分泌进入潜在的酸性胃环境，通过活化的蛋白水解酶排除胰腺激素吻合术的消化损伤。与PJ相比，在肠道肠道酶和胆汁存在下，可以更容易地发生胰腺外分泌物的活化。第三，PG避免了持久的JEUNAL LOPE，持续时间在术后早期积累。第四，术后胃减压可以持续去除胰腺和胃分泌物避免积聚，从而张紧吻合。第五，PG吻合术减少了一圈保留的Jejunum中的吻合的数量，这可能降低了环形扭结的可能性。PG的腹部内并发症的发病率降低可能是上述理论优势的结果。发表的研究已经赞成PG [12.那22.虽然这些研究受到他们的小患者群体的限制。

通常接受与纤维化胰腺残余物相比，柔软和脆弱的胰腺残余经常导致高胰腺吻合漏率[23.］.导致胰腺吻合口漏(胰瘘)的因素有很多，包括胰腺因素(胰腺质地、原始病理、残胰血供、胰液排出量、胰管大小)、患者因素(年龄、性别、术前黄疸程度、共病)、手术因素(手术时间、出血量、吻合类型、胰管支架置入)[1那24.-27.］.在这些因素中，主要因素包括胰腺质地[1那27.-29.]、胰腺残端血供、胰管大小[1那29.]和胰汁输出[27.那30.］.我们研究中包含的所有RCT都报告了PG组和PJ集团之间不同的不同因素（胰腺因子，患者因素和操作因素）。对于胰腺瘘，本研究表明两组没有显着差异（）.虽然分析的rct之间存在异质性，但所有的rct均在专业中心由经验丰富的外科医生进行，研究的外科护理可能相似。关于方法学质量，我们认为我们的分析是相关的[31.］.

这项荟萃分析的结果与McKay等人的研究一致[13.]并与Wente等人部分相似。[17.］.然而，我们的荟萃分析有一些局限性。首先，由于原始文献缺乏具体信息，我们无法根据患者年龄和PD病因进行亚组分析;因此，PG的优势是否可能适用于所有亚组患者尚不清楚。其次，在每个RCT中报道的PD治疗技术是不同的，有常规PD、PPPD或PD +扩大切除(图)1）.不同的手术程序可能导致不同的并发症。第三，其他因素，如呈现症状，术前血液参数，共同疾病的存在，以及术前胆道引流，可能影响发病率的频率或类型。第四，胰瘘的定义也在RCT之间变化，只有一个[14.]，利用ISGPF标准[24.]，这可能影响我们的研究。第五，该荟萃分析仅包括553名患者和4个RCT，也可能是II型错误。

总之，来自这种形式的Meta分析的证据表明PG比PJ优于PJ，在PD后胰腺重建。PG可以为PD后的胰腺化连续性提供足够的重建。未来大规模，高质量，多中心试验仍然需要澄清PD后面的PG重建问题。对于PD的未来实验，必须在未来解决胰腺残余管理的问题。

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