使用倾向评分匹配分析比较老年人腹腔镜和开腹胆囊切除术的质量

摘要

对于年龄≥65岁的患者，腹腔镜胆囊切除术(LC)的安全性需要在其作为一种安全技术被更广泛接受之前，对其术后结果进行进一步的研究。采用倾向评分匹配法分析老年患者LC与开腹胆囊切除术(OC)的优势。分析良性胆囊疾病患者的人口统计学特征、胆囊炎严重程度、共病、并发症及入院出院Barthel指数(BI)评分。结果分析年龄，住院时间(LOS)，总费用(tc)， BI改善和术后并发症。与LC相比，OC增加了医院资源的使用，引起了更多的并发症，但对BI没有改善。年龄和OC越高，LOS和tc越大，是BI恶化的最佳指标。在可能的情况下，外科医生应尽可能地对老年患者使用LC，以减少术后并发症，使他们重新获得良好的生活质量。

1.介绍

我们生活在一个外科创新的时代，见证了各种类型的腹腔镜手术的发展和扩展，切口越来越小。众所周知，与传统手术方法相比，腹腔镜手术术后并发症更少，患者能更早地活动和恢复日常生活的正常活动[3.，4］.老年人腹腔镜胆囊切除术(LC)的安全性也已在许多研究中得到证实，是一种可接受的程序，目前是胆囊切除术的首选方法[1，3.- - - - - -11］.

对死亡率和术后并发症等护理相关结果进行了广泛研究，但据我们所知，尚未有研究测量接受胆囊切除术的老年患者的功能变化[1，7- - - - - -11］.老年患者的年龄差异对返回良好生活质量或资源使用的影响也没有先前或充分地调查。老年患者可能有许多可能损害其身体和功能性恢复的慢性病;监测日常生活活动等后术后结果是很重要的[4，8］.为了在老年患者中完成无中转开腹胆囊切除术(OC)的低侵入性LC手术，许多外科医生会常规使用术前或术中胆管干预(BDIs)，包括内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、术中胆管造影(IOC)、经皮胆囊或总胆管(CBD)引流，内镜扩张或括约肌切开术，从CBD中提取结石[12- - - - - -16］.与不使用任何介入技术的LC病例相比，使用附加干预会给老年患者带来更大的压力，延迟其康复或恶化其身体状况;任何对LC安全性的评估都必须包括对所使用的干预类型的评估。一些研究已经证明LC对老年患者的安全性，这些研究是在单个中心或有限数量的病例中进行的[1，7，9，10］.然而，他们没有测量患者住院期间的功能变化[9］.据报道，无论年龄大小，在重症患者中，OC多于LC。如果要对老年患者LC和OC的安全性进行比较，则需要进行随机化，以消除任何选择偏差[7，8，11，17］.

使用日本2004 - 2008财政年度的行政数据库，我们研究了≥65岁患者OC使用的变化。我们通过倾向评分分析LC替代OC的优势，同时估计年龄和OC对康复患者医院资源使用、术后并发症和功能变化的影响。

2.方法

这项回顾性研究使用了日本行政数据库和纳入厚生劳动省(MHLW)数据库的索赔数据，以及我们自己的研究项目，该项目旨在开发日本病例组合分类系统。2008年，有82家学术医院和1346家社区医院注册。该数据库从2002年7月1日开始，每年收集4-6个月的匿名医疗保险理赔数据，并提供给我们的研究小组。该数据库载有住院期间提供的护理的日期和数量;因此，它被用来评估医院的绩效和报酬[18］.

我们的数据库包括了从2004年到2008年自愿参与我们研究项目的1006家医院中总共8010,361名可能的患者。在本组中，我们确定了13,709名胆囊切除术患者(11,677名LC患者和2,032名OC患者)，他们在122家参与我们项目的医院连续5年接受良性胆囊疾病的治疗。在13709例胆囊切除术患者中，4916例年龄≥65岁，纳入本研究。我们的项目获得了日本福冈职业与环境卫生大学伦理委员会的批准。

3.变量定义

研究变量如下:年龄、性别、救护车使用情况(在紧急情况下)、出院结果、出院目的地(到他们的家或其他设施)、是否有炎症(作为主要诊断的指标)、共病、身体状况和Barthel指数(BI)评分表示的入院和出院时的功能状态，胆道或手术相关并发症、IOC、前后ERCP或BDI的使用、医院教学状况(社区或学术医院)。

研究患者被分为三个年龄组:65-74岁，75-84岁和≥85岁。诊断依据国际疾病分类第10版(ICD代码)进行分类。数据库中每名患者最多记录4个共病条件或4个并发症。为了评估既存共病的严重程度，我们使用了Charlson共病指数(CCI) [19］.患者被分为四组，CCI分别为0、1、2、≥3。使用与良性胆道疾病(D135, K80-82)相关的ICD代码，我们将胆囊状态分为以下两类:急性炎症(K800, K803, K810和K822)和慢性或其他特定炎症(K801, K804, K811-9, K820-1, K823, K830-2)。其余icd均为无炎症。胆道或手术相关并发症包括伤口并发症、血肿或其他(T81-T87)、急性胰腺炎(K85)、肠梗阻(K560-7、K660和K913)和腹膜炎或腹腔内脓肿(K650-9) [20.］.学术性医院是指负责医学生、研究生教育和开展临床研究的大学医院。

术前经皮胆囊及CBD引流术、内镜下扩张及括约肌切开术、取出结石、置入支架均为BDIs。ERCP也作为一个独立于BDI的因素被检测。由LC转为OC的患者由于缺乏此时的转换信息而被归类为OC病例。

我们计算了手术室时间;该时间包括全身麻醉诱导、适用时置硬膜外麻醉、视频监控准备、气管内管拔管及皮肤接触时间。我们还测量了住院时间(LOS)和住院期间的总费用(tc)。TC被认为是对医疗成本的一个很好的估计[21］.TCs包括医生会诊和管理费用，以及仪器、实验室检测和成像费用。BI改善评分也被记录下来，常被用作老年人生活质量的指标。计算方法为出院时BI评分减去入学时BI评分;BI得分为负表示BI得分下降[2］.

4.统计分析

采用Fisher精确检验比较OC和LC病例分类数据的频率和比例。采用方差分析对连续变量进行比较。箱形图中还显示了OC与LC之间LOS、TC和手术室时间的变化。Logistic回归分析用于评估oc相关的研究变量。为了减少提示OC的病例可能的选择偏倚，我们定义了倾向评分配对队列，并比较了每个LC组和OC组的手术室时间、资源使用和BI改善评分[22］.排除来自死亡患者的数据，使用混合线性回归模型将年龄和OC与手术室时间、LOS、tc和BI改善评分关联起来。在这个模型中，每个研究医院被视为随机效应，以控制独立医院对胆囊切除术类型的偏好和医院特定的标准做法。Logistic回归评估年龄和OC与并发症和BI恶化的关系。使用SPSS 16.0版本进行统计分析，双尾显著性水平设置为．

5.结果

在共有4,916名胆囊切除术患者中，来自122名医院的3,692名LC患者，1,224名来自117家医院的患者。在LC患者中，1,071名（29.0％）在35家医院治疗，295名（24.1％）OC患者于34名学术界医院治疗。二十一名患者（两种LC和19次）被死亡，排除在外。老年患者和具有更大CCI或急性胆囊炎的人更频繁地接受过oc。术前ERCP或BDIS在OC中更常见。OC的手术室时间，LOS，TC，BI改善得分和并发症更高，而入场和排放的BI分数较低（表1,图1)．

高龄（≥75岁），男性性交，救护车运输到医院，炎症的存在，≥2的CCI是OC的重要指标，但学术医院的入学和手术中的比分更高与较少的征准相关对于OC（表2)．

在倾向评分配对配对队列中，OC患者的手术室时间更长，LOS更长，tc更高，但在这些参数上，OC和LC患者的BI改善评分没有显著差异(表)3.,图2)．

≥75岁的患者的洛杉矶较长，那些≥85岁的TCS较高。75至84岁之间的患者有较低的BI改善得分。OC与较长的手术室时间和LOS和更高的TCS显着相关，但不是BI改善得分。并发症与更大的LOS，TCS和较少的双改善分数相关联（表4)．

在OC中观察到并发症风险[优势比(OR) 1.285;95%可信区间(CI): 0.927-1.782]， CCI≥3 [OR: 1.894;95%置信区间:1.001—-3.583)。并发症的风险与入院时的年龄或BI无关。年龄、CCI≥3和并发症与BI恶化相关:75-84岁[OR: 2.908;95% CI: 1.369-6.173]，≥85年[OR: 3.998;95% ci: 1.261-12.678]， cci≥3[或:3.998;95% CI: 1.364-11.717]和并发症[OR: 3.729;95%置信区间:1.768—-7.865)。OC不是BI恶化的独立指标(表)5)．

6.讨论

本研究旨在比较老年患者LC与OC在身体状况和功能能力改变方面的优势。≥75岁和CCI较大或胆囊炎症的患者更常采用OC。OC患者术前需要ERCP或BDIs。倾向评分匹配队列的多变量分析显示，LC与OC相比，并发症更少，LOS更短，tc更低。手术室时间和资源的使用在OC组更大。胆囊切除术均未导致BI改善评分或BI恶化的显著差异。年龄不能决定并发症，但高龄和并发症是功能恢复的独立指标。

我们观察到在老年患者中使用OC和LC的年龄差异。与75-84岁组相比，≥85岁患者OC比LC使用频率高。这与Rosenmüller等人进行的一项瑞典社区胆囊切除术研究结果一致[8］.我们发现癌症急性入学和围手术期使用ERCP在OC中表现出更多;这些结果也同意Rosenmüller等人的调查结果。[8］.一般情况下，如本研究所示，OC被认为是重症和老年患者，据报道OC患者入院时BI较低[8，11］.这些发现可能导致OC的选择偏差，从而夸大了腹腔镜手术相对于传统手术的好处。

以往的研究仅从死亡率和并发症方面证实了LC的优势;我们的研究增加了关于术后恢复的新信息。在老龄化人口中，与日常生活活动变化相关的主要护理相关结果也应被考虑。Kugler等人通过测量BI评分的变化结合来自Hessian卒中数据库的信息来估计功能恢复[2］.然而，在本研究中，BI评分最初被分析为一个序数变量，而不是一个连续变量。55岁至65岁之间的差异与25岁至35岁之间的差异不相等;因此，需要应用逻辑回归来测量OC与BI评分恶化的关系，以纠正这种差异。

由于针对老年人的随机研究可能很难进行，而且由于它也依赖于患者的共病，因此不道德，我们使用管理数据库构建了倾向评分匹配队列。这类研究可能有助于外科医生做出正确的决定，哪些因素与功能恢复有关，以及在实际的临床情况下，哪种手术最适合老年患者。在医学先进的七国集团(G7)国家，功能变化的知识也将有助于确定老年人的医疗保健政策，在这些国家，越来越多的老年患者需要昂贵的外科创新[23］.腹腔镜手术的应用应该受到青睐，因为老年患者有望受益于较少的术后并发症和/或更早的功能恢复。

推广早期功能恢复的外科创新的额外费用将抵消减少洛杉矶的医疗保健系统的整体益处。这些成本应纳入其他程序，例如研究BDI，允许完成腹腔镜手术而不转化为OC。我们试图通过尽可能全面的选择偏见来解决老年患者治疗方案的担忧。术前BDI，这是疾病严重程度的指标，并不总是似乎影响术后功能状态，但术后并发症的发生似乎是影响功能恢复的因素。作为并发症不一定与年龄相关，达到老年患者有利结果的关键是管理术后并发症[10］.OC和急性胆囊炎也被观察为并发症的独立预测因子。外科医生应该选择最合适的手术方法，以鼓励老年患者术后恢复。临床专家亦应制订一套教育计划或模式，以教授更复杂的胆囊问题，例如胆囊发炎的病例LC操作技巧[24］.

我们的研究有几个局限性需要讨论。研究期间被限制为4个月，这可能会削弱我们推广结果的能力。然而，我们更大的样本量和倾向评分的使用似乎提高了本研究的有效性。由于MHLW将研究期限从2010财政年度延长至12个月，使用这一广泛的数据库将扩大分析病例的数量，并克服最初的限制。第二点，日本的住院时间一般是西方国家的2-3倍[23］.日本医院除了紧急医疗护理外，一般还提供伤口管理和疗养院服务;费用将反映这类护理[25］.第三点需要讨论的是，一些关于LC转换为OC的临床信息和胆囊切除术的时机没有包括在内。在我们的研究中，OC病例包括那些从LC转换为OC的患者，因为日本的程序代码没有定义这种转换。然而，Wolf等报道直接OC病例与LC转行手术患者的并发症和LOS相似;因此，我们的研究结果不会被严重扭曲[11］.最后要讨论的一点是，手术的频率可能会影响胆囊切除术的护理质量、身体状况和功能状态，重点是脆弱的老年患者的残余呼吸功能[26］.我们的管理数据库应该为这些问题提供解答，因为它包含了每个医疗项目的使用数量和日期。

7.结论

我们的研究使用管理数据库和倾向评分配对分析来调查≥65岁患者的胆囊切除术护理质量。病例的混合解释了胆囊切除术使用的差异。在校正了选择偏差和相关协变量后，LC方法在较少的并发症和更低的资源使用方面仍然优于OC方法。患者的功能状态不受胆囊切除术类型的影响，但受高龄及并发症的影响。外科医生应尽可能多、谨慎地使用老年LC，规划必要的术前治疗策略，掌握必要的技术，完成LC而不转行OC。

利益冲突

两位作者没有需要声明的相互冲突的利益。

承认

这项研究的部分资金来自政策规划和评价研究的资助(日本厚生劳动省，H19 Seisaku-sitei 001)。

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