非创伤患者的灯光和警笛交通与医院干预的需要:一项前瞻性研究

抽象

背景。使用灯光和警笛运输(LST)一直是一个有争议的问题，因为节省的时间很短，而且对紧急医疗服务(EMS)和旁观者的风险明显增加。时间紧迫的医院干预(TCHI)是指在医院外无法正确执行的迫切需要的程序。自2013年起，快速交通从外地来，快速通道，目前用于急性st段抬高心肌梗死、疑似急性脑卒中及院外心脏骤停患者。本研究的目的是确定在非创伤患者到达医院后15分钟内，LST的使用是否与TCHI的实现有关，量化过分流(LST不含TCHI)，并确定TCHI的预测因素。方法。这是由救护车运送非创伤患者的单中心前瞻性观察研究。基于罗斯等人的在2016年对创伤患者的工作，TCHI程序经研究团队开发。描述性统计来确定是否使用LST的是与实现TCHI的关联。多变量分析确定TCHI的预测和比较的临床结果。结果。纳入的324例患者中，67例(20.7%)受益于LST, 40例(59.7%)受益于TCHI ( )。超分流率为40.3%。最常见的医学术语是快速通道(占总TCHI的65.2%)。LST预测需要TCHI ( ),病人的临床情况以及急诊医生预期的TCHI也是如此。结论。大多数LST受益于TCHI，超分流率为40%。为了降低超分流率(LST不含TCHI)， LST应主要用于快速通道以及何时TCHI被EMS供应商所期待。

1.背景

医院前的灯光和警笛将战地的病人运送到医院(LST)是多年来争论不休的问题。LST被认为是一种减少野外和医院之间旅行时间的方法[1,2]。在另一方面，地表温度可能与碰撞和伤害的风险增加紧急医疗服务（EMS）供应商，病人和旁观者[相关1- - - - - -7]。此外，节省时间，一两分钟，被认为是温和，显示出目前为止还没有临床益处8- - - - - -11]。因此，尽可能减少其使用是很重要的。

目前对于从现场到医院如何恰当使用LST还没有共识，而且在EMS协议中也很少定义LST的使用标准。评估LST是否足够的一种相对简单的方法是，在处理可能危及生命的情况时，考虑LST是否合适[11- - - - - -14]。一些研究采用更全面的方法，使用时间要求严格的介入医院（TCHI）的应用作为终点指示LST [是否恰当2,9,10,15]。TCHI的定义是那些急需的程序或治疗，需要技能或设备，而这些技能或设备在院前无法提供或不能正确执行[2,8,10]。最近的研究表明，多达四分之一的危及生命的情况，如气道阻塞、严重呼吸困难、血流动力学不稳定和异常的格拉斯哥昏迷评分，需要TCHI [8- - - - - -10]。美国心脏协会和美国卒中协会自2013年起提出，对时间敏感的情况(Mission: Lifeline®)，如急性st段抬高心肌梗死(STEMI)、疑似急性卒中和院外心脏骤停(OHCA)，需要从现场快速运输才能受益快速通道医院内的程序(冠状动脉造影、溶栓、CT扫描和MRI)，因此也可被认为是TCHI [16- - - - - -18]。

大多数关于TCHI的研究是回顾性的，并以创伤病例为中心。基于以往对创伤患者的研究，非创伤病例占EMS病例组合的大多数[8]，目的是前瞻性评估使用LST的和TCHI的速率之间的关联本研究对非创伤情况下，第15分钟急诊科（ED）到达内进行的，因此，进行量化overtriage（LST无TCHI）。与实现TCHI以及患者的临床结果的相关预测因素还收集。

2.方法

这项单中心前瞻性观察研究于2016年10月至2018年4月在瑞士西部沃州洛桑大学医院的ED(2017年约79.4万居民)进行。这个一级创伤中心有1400张病床，其急诊室每年提供42 000次咨询。一个独特的医疗派遣中心协调该州的紧急救护人员。医护人员在自主静脉输液、心肺复苏程序、除颤和紧急用药(乙酰水杨酸、肾上腺素、胺碘酮、氯硝西泮、安定、芬太尼、高血糖素、葡萄糖、二硝酸异山梨酯、咪达唑仑、吗啡、纳洛酮、对乙酰氨基酚、沙丁胺醇和硫胺素)方面使用国家协议[19]。使用LST运输从网站的决定留给EMS工作人员的自由裁量权[11除非医院医生确认快速通道包括使用LST的程序(STEMI, Stroke, OHCA)。它的使用使得紧急救护人员可以在极其小心的情况下违反正常的交通规则。当病人到达医院时，急诊医生不知道急救人员是否使用了LST。

所有由救护车抵达急救室的病人均符合条件。不包括外伤患者、转院患者和16岁以下患者。由于资源不足以在研究期间对所有患者进行单独随访，因此采用了方便取样的方法[20.]。在他们的变化，两个研究护士和筛选，为许多患者转运到ED尽可能是学医的。包容是不可能的24/7。

至于创伤病例，在研究时的文献中，对于非创伤患者的TCHI操作并没有明确定义或验证。因此，研究团队采用了Ross等人开发的列表。8)(表1)。

收集了以下院前变量:性别;年龄;持续时间;距离现场的运输距离和LST的使用。年龄二分法(<65岁vs.≥65岁)。为了研究那些可能影响TCHI延迟和实现的变量，EMS提供者在每次干预后被问及他们是否期望TCHI被执行。由EMS供应商预见的TCHI被定义为“预期TCHI”，执行的TCHI被定义为“有效TCHI”。急诊医师使用国家航空咨询委员会(NACA)评分来评估非创伤病例的严重程度，该评分包括从0(无损伤或疾病)到7(致命伤害或疾病，有无复苏尝试)的8个类别。NACA得分≥4意味着潜在的威胁生命的情况[21,22]。

以下医院变量被收集:到达急救室到第一次TCHI之间的时间间隔;TCHI在15分钟内完成;住院时间(LOS);医院的死亡率;重症监护病房(ICU)、中级监护病房(IMCU)、普通病房(GW)、手术室或门诊的ED处理。根据之前的研究，选择了15分钟的TCHI的任意截止时间[8,15]。

数据来自建立了这项研究，并与统计软件包社会科学（SPSS）分析说，病人信息数据库检索，版本25（IBM公司，阿蒙克，NY，USA）。

在适当的情况下，数据被描述为频率、平均值和标准差(SD)或中位数和四分位范围(IQR)。描述性统计分析使用LST的频率。单变量分析(包括学生的t采用-检验、皮尔逊卡方检验和多变量分析(包括logistic回归)确定与TCHI接受相关的变量:患者年龄、性别;低水位体系域;项目分数;和预期TCHI。计算比值比(OR)、上下可信区间(95%CI)、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值(PPV和NPV)。一个<0.05为差异有统计学意义。

使用LST而不使用TCHI被认为是过度分流，因为风险是没有好处的。然而，没有LST的TCHI不能被系统地视为未按规定分类，因为有些情况并不自动需要LST(例如，到医院的短途运输距离和/或流体交通条件)。

3.结果

总共有324名患者2016年10月和2018年四月间招收13名患者从急诊转移到地区医院护理的延续使它们的后ED保健和死亡率数据无法收集。样本的平均年龄为65（SD 22）年，160（49.4％）为男性。67例（20.7％）与LST，40（59.7％）的人从至少一个TCHI受益（被运送 )。超分流率为40.3%。在257例(79.3%)无LST移植患者中，6例(2.3%)接受TCHI移植。当LST移植时，患者的NACA评分≥4 (86.6% vs. 7.8%; )。中位运输时间为14分钟，无论使用LST与否，均无显著差异;运输距离中值为13公里(IQR 4.4-27.0)，而不运输距离中值为4.0公里(IQR 2.7-7.0) ( )。从到达第一次TCHI的平均时间间隔为7.7分钟(SD 4.0分钟)，而没有LST的平均时间间隔为9.3分钟(SD 6.4分钟)( )(表2)。

运输方式表明需要TCHI的敏感性和特异性分别为87.0% (95%CI = 77.3-96.7)和90.3% (95%CI = 86.8-93.8)。PPV为59.7% (95% ci = 47.9 - -71.4),和NPV为97.7% (95% ci = 95.9 - -99.5)(表3.)。

当EMS供应商不使用LST且不期望实现TCHI时，执行TCHI的比例小于2% (NPV = 98.4%: 95%CI = 96.8-99.9)。当特快专递服务供应商预期TCHI (n= 50)， 68%的患者行手术(PPV = 68.0%， 95%CI = 55.1-80.9;NPV = 98.5%， 95%CI = 97.0-99.9;灵敏度= 89.5%，95%CI = 80.6-98.4;特异性= 94.4%，95%CI = 91.7-97.1; )。LST、NACA≥4和EMS供应商预期的TCHI是TCHI需求的最重要预测变量( )(表4)。

最常见的TCHI在15分钟内到达医院快速通道对于STEMI患者，中风或OHCA（呈现n= 30)，然后是强化治疗性医疗程序(n= 19)，然后进行有创血管治疗(n= 7)最后，呼吸支持程序(n= 5)。在此期间没有病人死亡。快速通道患者占LST的44.8%，TCHI的75%。

当患者被运送到LST时，他们在急症监护病房(ICU, IMCU)住院的次数明显更多，而在GW或ED出院的次数更少(表)5)。

不考虑LST的使用，平均住院时间为5±7天，住院死亡率为3.4% (n= 11)。

4。讨论

非创伤患者代表大多数EMS情况。正是因此，重要的寻址适当使用LST的时候来研究这一特定人群。与LST运送非创伤患者的大部分（60％），从TCHI在这项研究中对23％的罗斯等人受惠。关于overtriage，定义为LST例无TCHI，在这项工作比在创伤患者研究显著降低率（40％对77％）[8]。这表明从EMS专业人士更好的临床决策在此设置，也印证了有改进的余地，以避免不必要的风险，同时与LST驾驶。正如罗斯等人的研究[8]，有不到谁受惠TCHI，但被运不LST患者的5％。这不能简单地归类为undertriage交通状况和/或从外地到医院短的运输距离可允许无LST运行，因为它是在6 TCHI例无LST的情况。然而，由于患者的小样本，这种假设不应该一概而论。LST运输呈现出较长的平均行驶距离。因为这家医院水渠STEMI和卒中这一发现可能解释快速轨道来自整个州。

TCHI的重要预测因素包括LST的使用，NACA评分≥4，以及EMS对TCHI的期望(强调EMS工作人员的评估质量良好)。后者可以纳入进一步的研究，以分析EMS运输模式的选择。

基于这些发现，LST的过度使用仍然不容忽视，PPV (TCHI的LST)仅为59.7%。这在之前的研究中也有类似的描述[8,9,12,13]，并确认有需要制订循证方案，以指导特快专递运输实务。根据这些结果，LST对于非创伤患者应主要用于快速通道或者当EMS供应商期望TCHI时，他们会留意交通状况。如果在本研究中应用这些标准，LST可能从20.7%降低到16.3%。如果其他研究证实了这些发现，改善LST的使用需要对EMS供应商进行额外的TCHI教育。

这项研究受制于几个限制。首先，这是一项单中心研究，院前运输距离和时间较短，护理人员有高度自主权。此外，是否有ED人员可能会对15分钟内进行TCHI的比率产生影响。

其次，使用了方便的样品。只有真正的随机抽样产生的样本中至少95％的人口变量代表估计;随机时间块或营业时间样本人口系统性差异，但在这个特定的数据集，的差异幅度并不大。然而，对于许多研究项目，这些差异可能不是临床显著，这使得这些结果与讨论受理[20.]。第三，由于样本量较小，这些结果的精度可能较低。

5.结论

在这项前瞻性研究中，LST的使用与TCHI的实现显著相关。这主要是由于快速通道由医院医生现场验证。为了减少超分流(LST不含TCHI)， LST主要用于a快速通道已启动，或特快专递服务供应商需要TCHI时启动。这需要进一步的研究来证实。

缩写

置信区间:	置信区间
心电图:	心电图
ECMO:	体外膜肺氧合
ED：	急诊科
eFAST:	超声对创伤的扩展聚焦评估
EMS:	紧急医疗服务
温伯格:	普通病房
加护病房:	重症监护室
IMCU:	中间加护病房
差:	四分位范围
LOS：	滞留时间
LST:	灯光和警笛运输
项目实施:	国家航空咨询委员会
NPV：	消极的预测价值
OHCA：	外院外心脏骤停
或者:	赔率比
PPV:	阳性预测值
ROSC:	自发循环恢复
SD:	标准偏差
SPSS:	社会科学统计软件包
STEMI：	st段抬高心肌梗死
TCHI:	时间紧迫的介入医院。

数据可用性

完整收集的数据可以通过通信作者的电子邮件获得。

伦理审批

该项目(项目号2016-01763-25.10.2016)已提交瑞士伦理委员会。由于缺乏来自患者的临床数据，正式的请求被认为是不必要的。

泄露

这项研究的摘要已经在NAEMSP 2020年年度科学会议上发表。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

OB和FD构想了研究过程，解释了数据，并起草了手稿和修订。OB和EC参与了数据的采集。OB和DW生成统计数据。MP, OH，和PNC参与了设计和审查手稿。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

致谢

作者衷心感谢他们的研究护士Marie-France Derkenne女士和Helene Gerhard Donnet女士参与了数据收集工作。

参考

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