对与心房颤动相关的HFPEF患者的β-障碍治疗降低了死亡率

摘要

背景．没有经过遗传的有效治疗方法可以通过保存的喷射部分（HFPEF）降低心力衰竭的死亡率，这可能是由于其异质性质，这将削弱临床研究的治疗效果。我们评估了与心房颤动（AF）相关的β-Daller治疗β-阻滞剂治疗的影响，这是一种均匀综合征，很少讨论。方法．这项回顾性队列研究筛查了955例诊断为AF和HFpEF的患者。排除一系列潜在心脏病或严重合并症的患者;191例患者被纳入，并在基线时分为使用或不使用β受体阻滞剂治疗。主要结果为全因死亡率和因心力衰竭再次住院。Kaplan-Meier曲线和多变量Cox比例风险模型被用来评估结果的差异。结果．平均随访时间为49个月。在调整多种临床危险因素和生物标志物中进行预后的心力衰竭，β-障碍治疗的患者患者与均导致死亡率显着降低（危害比（HR）= 0.405，95％置信区间（CI）= 0.233-0.701， ）与没有接受受体阻滞剂治疗的患者相比。然而，受体阻滞剂治疗组因心力衰竭而再次住院的风险增加(HR = 1.740, 95% CI = 1.085-2.789, 95% CI = 1.740)。 ）.两组患者全因再住院情况比较差异无统计学意义(HR = 1.137, 95% CI = 0.803-1.610, 95% CI = 0.803-1.610)。 ）.结论．在与AF相关的HFPEF患者中，β-阻滞剂治疗与全导致的死亡率显着降低，但由于心力衰竭，它增加了再生活的风险。

1.介绍

用保存的喷射分数（HFPEF）的心力衰竭是一个困难的医学问题。可以改善心力衰竭（HFREF）的心力衰竭的药物，例如血管紧张素转换酶抑制剂，β-阻滞剂，螺旋体和遗留盐/缬沙坦，对HFPEF患者进行保护作用[1- - - - - -5］.乙型阻滞剂用于HFpEF患者的证据仍存在争议[6，7］.然而，HFpEF是一种高度异质性的临床综合征[8，不同研究的诊断标准不同。即使在同一研究中，选定的受试者也有不同的潜在心脏病或共病，这可能是抗心衰治疗异质效应的潜在机制之一[9，10.］.

心房颤动(AF)是老年人最常见的心律失常[11.，12.］.AF合并HFpEF，在排除一系列潜在的心脏病和其他合并症(如恶性肿瘤、肝硬化、甲状腺功能亢进和严重肾脏疾病)后，与所有类型的HFpEF相比，是一个高度同质组。在这些特定的患者中，AF是HFpEF的初始或加重因素[13.- - - - - -15.，临床特征及预后因素可能与其他HFpEF患者不同。因此，本研究旨在评估-受体阻滞剂对HFpEF合并房颤患者的死亡率和心力衰竭再住院的影响。

2.材料和方法

该研究协议回顾性队列研究由南方医科大学顺德医院伦理委员会批准（20190903），并与赫尔辛基宣言一致。从所有参与者获得书面知情同意书。

２.１.研究人群

共有955名患者被诊断为AF与HFPEF结合在2013年1月至2015年5月出院。其中，206例被定义为与AF相关的HFPEF，并在本研究中纳入HFPEF。纳入标准包括年龄≤85岁，随着带充血性心力衰竭（纽约心脏关联功能II类或更高的）的记录标准，其中射血分数（EF）≥50％。诊断心力衰竭是根据2016年欧洲心脏病学指南的诊断如下：（1）典型的心力衰竭（HF）或HF典型的迹象;（2）左心室喷射分数（LVEF）≥50％;（3）利钠肽（BNP）升高的水平≥35pg/ ml;（4）相关结构心脏病（左心室肥大/左心房扩大）和/或舒张功能障碍[16.］.

我们排除了以下情况的患者:有记录的结构性心脏病(包括先天性心脏病、原发性瓣膜病或心脏瓣膜置换史);肺心病(慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺疾病引起的孤立性右心室功能障碍);不受控制的甲状腺机能亢进;有记录的心肌病(包括缺血性心肌病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心律失常和右心室心肌病);严重肾功能不全(肾小球滤过率<30 ml/min/1.73 m²或透析）;严重的肝功能不全（肝硬化，严重肝炎或阻塞性肝胆疾病）;恶性肿瘤;严重的全身疾病;和急性心肌梗死或急性中风的人。

２.２.实验室和超声心动图检查

使用局部标准实验室程序确定生化血液测量。入院后的第一个结果，包括血红蛋白，尿酸，白蛋白，BNP和低密度脂蛋白胆固醇，从医院检查系统中提取。通过化学发光方法（Beckmann DXi 800，USA）测量BNP水平。使用M模式超声心动图（飞利浦IE33，荷兰）在入院后3天内使用常规的经脉冲超声心动图来测量LVEF。

2.3。随访和结果评估

所有纳入的患者被分为在出院时接受或不接受-受体阻滞剂治疗的患者。主要结果为全因死亡率，次要结果为全因再住院和心衰再住院。所有的医疗数据都是通过病历、实验室和超声波系统以及电话随访获得的。数据收集由经过培训的工作人员进行，他们不被告知本研究的目的。随访失败的患者不纳入分析。

２.４.统计分析

分类变量显示为频率和百分比，并使用Chi-Square测试进行比较。非正常分布的连续变量显示为中位数（四分位数范围）和Mann-WhitneyU测试用于比较这些变量。通常分布的连续变量显示为平均值±标准偏差（SD），它们与学生的比较t-测试。在没有β-嵌体治疗的患者中为结果构建生存曲线。在调整所有潜在混淆后，进行多变量Cox回归分析以计算危险比（HRS）和95％置信区间（CIS）。所有统计分析都使用SPSS20（IBM Corp.，Asia Analytics，Shanghai，Shanghai，China）进行。一种值< 0.05为有统计学意义。

3.结果

3.1。基线特征患者

在筛查955例房颤合并HFpEF住院患者后，排除结构性心脏病患者(n= 274)、肺心病(n= 173)、心肌病(n= 88)、无法控制的甲状腺机能亢进(n = 19), acute myocardial infarction (n= 41)，严重肝肾功能不全(n = 90), malignant tumors and systemic diseases (n= 54)，大面积脑梗死(n = 10). Finally, 191 patients were defined as HFpEF associated with AF, and 78 had beta-blocker treatment (40.8%) at baseline (Figure1）.表中显示了患者或不含β-阻滞剂处理的基线特征1．两组之间的基线数据没有显着差异。在β-阻滞剂处理组中，其中51（65.4％）接受双索洛尔（中位数（四分位数）剂量，2.5mg（1.25mg-3.75mg）/ d）和27（34.6％）接受的甲锁醇（中位数（中位数）范围）分别剂量，25mg（23.75mg-47.5mg）/ d）。

3.2。结果数据

平均随访时间为49个月。随访期间共有76例(39.8%)患者死亡，56例(49.6%)未使用-受体阻滞剂，20例(25.6%)使用-受体阻滞剂。对应的生存曲线如图所示2．在研究过程中，130例(68.1%)患者再次住院，包括76例(58.5%)心力衰竭恶化。如表所示2，受体阻滞剂与显著降低死亡率相关(HR = 0.405, 95% CI = 0.233-0.701， )，按年龄，性别，烟雾，中风，高血压，糖尿病，急性心肌梗死，心率，BNP水平和肺动脉压力的历史，这通常被认为是影响临床结果的因素，并通过舒张血液调整压力和白蛋白水平与单变量回归分析中的全导致死亡率相关。然而，β-嵌障人员与全部原因再次化（HR = 1.137，CI = 0.803-1.610无关， ）(图3.）.单因素分析显示，两组患者因心衰再住院的风险差异无统计学意义(log rank， ）(图4）.然而，在β-阻滞剂治疗组（HR = 1.740，CI = 1.085-2.789）中增加了由于HF因HF而导致的再生的风险增加 ）调整后按年龄,性别,吸烟,中风,高血压、糖尿病、急性心肌梗死史,肺动脉压力,这是已知的因素影响高频再入院治疗,并调整由法国巴黎银行(BNP水平和尿酸水平,这与单变量回归分析(表中高频再入院治疗2）.

4。讨论

在这项研究中，我们发现β-阻滞剂治疗与与AF相关的HFPEF患者的死亡率显着降低。然而，由于HF恶化，β-嵌体治疗似乎略微增加了再生活的风险。

AF在HF中常见，HFpEF中报道的患病率为21%-65%，高于HFrEF (< 10%-50%) [17.］.HFpEF与房颤相关的机制可能包括:(1)HFpEF患者左心房排空分数明显降低[18.］.AF中的心房收缩损失损失，可以将心脏输出降低至25％，特别是在舒张功能障碍的患者中[19.］.心房收缩功能障碍是HFpEF的重要加重因素。(2)房颤延长患者出现心房重构、心房体积增大、瓣环扩张、双叶完全愈合失败及继发性二尖瓣返流[20.，21.］.在HFPEF患者中，组织学和磁共振成像评估的左心房纤维化占左心房的30.1％[20.］.该百分比明显高于HFREF（13％-27％）[22.- - - - - -24.］.因此，房颤是HFpEF患者重要的病因和加重因素。(3)房颤心室传导不规律和/或快速可导致左室功能障碍，部分患者可发生心动过速性心肌病[19.］.(4)一旦AF引起房颤明显增大，继发MR，就可能出现“MR致MR”(即MR导致房颤进一步增大，导致瓣环扩张，二尖瓣向心尖牵引，进而加重MR) [25.- - - - - -27.］.(5) MR、AF、HF互为因果，形成恶性循环，即HFpEF患者的死亡三角[28.，29.］.

目前，支持患有HFPEF患者的Beta-ressers使用的证据仍存在争议[6，7，30.］.之前的研究大多是关于HFrEF合并AF或HFpEF合并AF的，目前还没有任何关于HFpEF合并AF的beta受体阻滞剂的推荐。随机试验显示，与安慰剂相比，受体阻滞剂可降低窦性心律患者的全因死亡率和心血管死亡率。除了LVEF为>50%的小亚组外，β -受体阻滞剂在所有LVEF类别中均有效，但AF未进行分层分析[31.］.另一项研究表明，在HFpEF和心率≥70 bpm的患者中，高剂量受体阻滞剂的使用与死亡风险显著降低相关[32.］.HFpEF是一种高度异质性的临床综合征，不同研究的诊断标准不同，得出的结论不一致。在本研究中，我们排除了有严重合并症的患者。因此，全因死亡率可能更准确地描述这些HFpEF患者的预后。我们还排除了一系列潜在的心脏病，重点关注HFpEF合并房颤的患者。AF是HFpEF恶化的一个原因。因此，针对心房颤动可能有助于确定HFpEF的有效治疗方法[33.，34.］.

β-嵌体在与AF相关的HFPEF患者中具有各种阳性作用，如下所示：（1）速率控制和预防心动过速诱导的心肌病[33.];（2）阻断对心肌细胞直接影响的肾上腺素能受体;（3）血管功能的改变和对心力衰竭的神经内分泌反应的修饰[35.］.这些机制的重要性可能因病因、左室表型、心律和临床指征而异[32.］.

在我们对HFpEF与房颤相关的研究中，我们发现，在患者中使用-受体阻滞剂可显著降低死亡率，但由于心力衰竭而再次住院的风险增加。其可能的病理生理机制如下:(1)受体阻滞剂可延长舒张期，增加心室容量，从而增加心室负荷[36.］.Daniel等人。据报道，在HFPEF患者中，β-嵌体使用与较高水平的BNP相关[37.］.(2) HFpEF合并房颤患者常合并功能性二尖瓣返流;因此，EF会被高估。当临床医生忽视这一点和β受体阻滞剂的负性肌力作用时，不适当的初始剂量和滴定可能导致心力衰竭的恶化。

根据这些结果，我们建议使用β受体阻滞剂在与AF相关的HFPEF患者中使用。但是，因为β-阻滞剂可以是负压障碍的，所以应注意初始剂量，这应该逐渐增加。进一步的预期，随机，受控研究是确认我们的结论。

目前的研究有一些局限性。首先，本研究未提供患者的AF的持续时间。其次，这是一个回顾性的临床研究，并且需要通过前瞻性，随机化和对照研究确认结论。第三，根据指南推荐的口腔抗凝治疗大大未充分利用，可能涉及老年患者出血的风险造成的。然而，如今，没有数据表明，在HF患者中是否存在口腔抗凝治疗和β-障碍物的互动效果。

5。结论

在与AF相关的HFPEF患者中，β-阻滞剂治疗与全导致的死亡率显着降低，但没有全面再次重生。它也应该担心β-阻滞剂治疗可能会增加由于HF因HF而重新生长的风险。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

利益冲突

作者声明没有潜在的利益冲突。

作者的贡献

延华阳，苏西郭，玉丽黄概念化了这项研究。延华杨，苏霞郭，紫鸭黄，玉丽黄是负责方法论。春华邓和国祥周负责电话随访。燕华杨，郑伟剑，罗彭·何，志瑶黄，李华辰，永筝瑶，志文华，吉宾·鲁曾参与了原创草案的准备。Yuli Huang，Yanhua Yang和Suxia Guo参与了审查和编辑。Yuli Huang和Suxia Guo负责监督。Yuli Huang负责项目管理和资助收购。所有作者阅读并认可的终稿。

致谢

该项目得到了中国广东广东佛山的科学研究基金（2016AB00353），中国国家自然科学基金（第81600239号），广东佛山科技创新项目（FS0AA-KJ218-1301-0006），南方医科大学顺德医院临床研究启动计划（CRSP2019001）。作者感谢Conn Hastings，Ph.D.，Zhianji，Edanz编辑中国（http://www.liwenbianji.cn/ac.），用于在修订本手稿期间编辑英文文本。

参考

1. A. P. Maggioni，S. D. Anker，U.Dahlström等，“是根据欧洲心脏病学准则治疗的心力衰竭的住院或动态患者吗？来自12440名440名ESC心力衰竭长期登记处的证据，“欧洲心力衰竭杂志，第15卷，第5期。10, pp. 1173-1184, 2013。查看在：出版商网站|谷歌学术
2. J. G. F. Filippatos, M. Tendera, J. Adamus等，“perindopril在老年人慢性心力衰竭(PEP-CHF)中的研究”，欧洲心脏杂志》上第27卷第2期19，第2338-2345页，2006。查看在：出版商网站|谷歌学术
3. B. Pitt, M. A. Pfeffer, S. F. Assmann等，“安体舒通对保留射血分数的心力衰竭，”新英格兰医学杂志，卷。370，不。15，PP。1383-1392,2014。查看在：出版商网站|谷歌学术
4. B. M. Massie, P. E. Carson, J. J. McMurray等，“伊尔贝沙坦在心衰和射血分数保留的患者中的作用，”新英格兰医学杂志，第359卷，第2期23，页2456 - 2467,2008。查看在：出版商网站|谷歌学术
5. J. B. King，A. P. Briess，A. D. Reese和M. A.Munger，Neprilysin在心力衰竭中抑制射血分数降低：临床评论，“药物治疗：人类药剂学和药物治疗杂志第35期9，pp。823-837,2015。查看在：出版商网站|谷歌学术
6. T. Tsujimoto和H.Kajio，“β-resserer使用和心血管事件发生在心力衰竭的射伤分数”中，“科学培训， 2018，第8卷，第9556页。查看在：出版商网站|谷歌学术
7. C. Bavishi, S. Chatterjee, S. Ather, D. Patel, and F. H. Messerli，“保留射血分数的心力衰竭的受体阻滞剂:荟萃分析，”心力衰竭的评论，第20卷，第2期。2, pp. 193-201, 2015。查看在：出版商网站|谷歌学术
8. R. Ferrari，M.Böhm，J.G.F.C.Cleland等，“具有保存的射血分数的心力衰竭：不确定性和困境，”欧洲心力衰竭杂志，第十七卷，第二期7, pp. 665-671, 2015。查看在：出版商网站|谷歌学术
9. J. Sanjiv, H. Daniel, C. Rahul等，“保留射血分数的心力衰竭表型谱”，心没有中国， vol. 10, pp. 407-418, 2014。查看在：谷歌学术
10. A. M. Shah和S. D.所罗门，“心力衰竭的表型和病理生理学异质性与保存的射血分数”，“欧洲心脏杂志》上第33卷第3期14，第1716-1717页，2012。查看在：出版商网站|谷歌学术
11. N.Nabil，D.Mirza，D. Azra等，“危险因素和合并症对心房颤动发病率的影响，”母体社会学， vol. 29, pp. 231-236, 2017。查看在：谷歌学术
12. N. Townsend，L.Wilson，P.Bhatnagar，K. Wickramasinghe，M. Rayner和M. Nichols，欧洲的心血管疾病：2016年流行病学更新，“欧洲心脏杂志》上，第37卷，第2期42, pp. 3232-3245, 2016。查看在：出版商网站|谷歌学术
13. P. Goyal，Z. I. Almarzooq，J.Cheung等，“心房颤动和心力衰竭与保存的射血分数：关于来自美国代表性的独特临床表型的见解，”国际心脏病学杂志，第266卷，第112-118页，2018。查看在：出版商网站|谷歌学术
14. T. Kono，H. N.Sabbah，H. Rosman，M.Alam，P. D. Stein和S. Goldstein，“在演变心力衰竭过程中对心室填充的左心房贡献”，“循环，卷。86，没有。4，PP。1317-1322,1992。查看在：出版商网站|谷歌学术
15. D. Kotecha，C.S.P.Lam，D. J.Van Veldhuisen，I. C. Van Gelder，A. A. A. voors和M. Rienstra，保存射血分数和心房颤动的心力衰竭，“美国心脏病学学院学报第68卷第2期20，第2217-2228页，2016。查看在：出版商网站|谷歌学术
16. P. Ponikowski, A. A. Voors, S. D. Anker等，“2016 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南”，欧洲心脏杂志》上，第37卷，第2期27, pp. 2129 - 22001,2016。查看在：出版商网站|谷歌学术
17. U. Sartipy, U. Dahlström, M. Fu, and L. H. Lund，“心脏衰竭伴射血分数保留、中程和降低的心房颤动”，JACC:心力衰竭，第5卷，第5期。8, pp. 565-574, 2017。查看在：出版商网站|谷歌学术
18. M.Vojtech和H.Seok-Jae，“左心房重塑和功能在先进的心力衰竭中，保存或减少的射入分数”循环心脏失败， vol. 8, pp. 295-303, 2015。查看在：谷歌学术
19. D. Kotecha和J.P. P. Piccini，“心血管医学的争论：心力衰竭心房颤动：我们该怎么办？”欧洲心脏杂志》上，第36卷，第3250-3257页，2015。查看在：谷歌学术
20. H. Felix, M. Daniel, B. David等，“心力衰竭中的心房重构:保留射血分数心力衰竭的最新进展和相关性”，ESC心脏衰竭，卷。5，pp。211-221,2018。查看在：谷歌学术
21. V.Delgado和J. J.Bax，“来自二尖瓣膨胀的心房功能二尖瓣反序，以不足的传单重塑，”中国保监会Cardiovasc成像，第10卷，第1-3页，2017。查看在：出版商网站|谷歌学术
22. T.Kihara，A.M.Gillinov，K.Takasaki等，“二尖瓣心房患者中的二尖瓣反流，”孤房纤维化患者：超声心动图，“超声心动图，卷。26，不。8，pp。885-889,2009。查看在：出版商网站|谷歌学术
23. Z. M.Gertz，A. Raina，L.Saghy等，“心房颤动的心房功能二尖瓣的证据”美国心脏病学学院学报，卷。58，不。14，pp。1474-1481,2011。查看在：出版商网站|谷歌学术
24. N. Kagiyama, A. Hayashida, M. Toki等，“心房颤动患者的叶瓣重塑不足:与二尖瓣反流严重程度的关系”中国保监会Cardiovasc成像，卷。10，2017年物品ID e005451,2017。查看在：出版商网站|谷歌学术
25. N. A. Sanders, M. A. Supiano, E. F. Lewis等人，“虚弱综合征和TOPCAT试验的结果，”欧洲心力衰竭杂志，第20卷，第2期。11, pp. 1570-1577, 2018。查看在：出版商网站|谷歌学术
26. J. J. Silbiger，“左心房放大有助于功能性二尖瓣重新改性的患者提高二尖瓣宣传型素？拟议的Atriengenic宣传素束缚的作用，“超声心动图，卷。31，不。10，pp.1310-1311,2014。查看在：出版商网站|谷歌学术
27. Z. Tang，Y.-t.风扇，Y.王，C.-n.金，k。kwok和a。p. -w。Lee，“二尖瓣环形和左心室动态在心房功能二尖瓣反流：三维和斑点跟踪超声心动图研究”美国超声心动学学会杂志，第32卷，第2期4，第503-513页，2019。查看在：出版商网站|谷歌学术
28. T. noock，P.Kiefer，L. Mallon等，“MITRACLIP系统经皮边缘二尖瓣修复过程中动态二尖瓣几何的变化”超声心动图杂志，第十七卷，第二期2，页84-94,2019。查看在：出版商网站|谷歌学术
29. B.施拉雷，D. Kalbacher，M. Schwarzl等，“介入二尖瓣瓣膜边缘修复后的”介入二尖瓣边缘修复“的不同表型：综合血液动力学分析，”美国心脏协会杂志，卷。7，2018年物品ID e007963，2018。查看在：出版商网站|谷歌学术
30. M. Yura，G. John和F. Cleland，“β-受体阻滞剂应该用于心力衰竭和心房颤动的患者？”临床治疗方法，卷。37，pp。2215-2224,2015。查看在：谷歌学术
31. G. F. John, V. Karina和D. Marcus，“射血分数降低、中等和保留的心力衰竭的β受体阻滞剂:双盲随机试验的个体患者水平分析，”欧洲心脏杂志》上，第39卷，第26-35页，2018。查看在：谷歌学术
32. P. H. Lam, N. Gupta, D. J. Dooley等，“高剂量受体阻滞剂在射血分数保留和心率升高的心衰患者中的作用”美国医学杂志，卷。131，没有。12，pp。1473-1481,2018。查看在：出版商网站|谷歌学术
33. J. P. Piccini和L. A. Allen，“心脏衰竭合并心房纤颤，”JACC:心力衰竭，第5卷，第5期。2, pp. 107-109, 2017。查看在：出版商网站|谷歌学术
34. M. Senni, W. J. Paulus, A. Gavazzi等，“保留射血分数的心衰新策略:心衰表型的靶向治疗的重要性”，欧洲心脏杂志》上第35期40, pp. 2797-2815, 2014。查看在：出版商网站|谷歌学术
35. T. G. Von Lueder，D. Kotecha，D.Atar等，“心力衰竭的神经异常封锁，心脏衰竭审查，卷。3，pp。19-24,2017。查看在：谷歌学术
36. N. S. Daniel，B.P.P.Imothy，I. Margaret等，“Beta-obleter与心力衰竭住院和心血管疾病的协会，心力衰竭患者与保存的喷射部分的患者。TOPCAT试验的次要分析，“Jama Network开放，卷。2，2019年文章ID E1916598,2019。查看在：谷歌学术
37. N. S. Daniel, B. P. Timothy, I. Margaret等人，“在HFpEF中，受体阻滞剂与利钠肽水平的增加有关吗?来自TOPCAT试验的见解，”美国心脏病学学院学报， 2020年，第75卷，第714页。查看在：谷歌学术

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