肝移植后伤口感染具有异常病原体

抽象的

粘液菌是由患有阶级精血病的粘虫害引起的罕见和高度侵袭性的真菌感染。皮肤粘膜霉病通常在诊断术时具有良好的存活率。在本报告中，我们在肝脏移植手术后呈现出手术部位粘膜霉菌的患者。我们的病人是一个50岁的人，由于非酒精性脱脂肝炎因来自死者的捐赠者而接受肝脏移植而导致的肝硬化。在8^th移植当天，患者发热，手术部位有脓流。第二天伤口变黑坏死。微生物学研究表明伤口培养中有菌丝。分泌物涂片无菌菌丝阳性，真菌培养报告为根霉，组织病理学检查证实为毛霉病。在此病例中，抗真菌联合手术清创是成功的治疗方法。皮肤真菌感染应考虑在鉴别诊断任何未愈合或黑色瘢痕感染的伤口，无反应的广谱抗生素。

1.介绍

毛霉病是一种侵袭性真菌感染，涉及皮肤和软组织，它很少见，死亡率低或高[1- - - - - -3.］.这种感染影响鼻眶、呼吸、胃肠或皮肤系统。这些高度侵袭性感染通常是致命的;然而，如果毛霉病早期诊断，它是可以治疗的疾病。毛霉的作用物在自然界中广泛存在，在破坏植被和土壤中都有发现。这些微生物生长迅速，释放出大量孢子，这些孢子可以通过空气传播。毛霉可出现在医院的任何表面，也可出现在大气和水中[4- - - - - -6］.在这方面，包括住院患者在内的所有个体在日常活动中都大量暴露于这些真菌。毛霉菌病是一种罕见的感染健康人与能力免疫系统。然而，这种情况通常发生在一些潜在的损害条件的存在。皮肤毛霉菌病通常是一种罕见的疾病，早期诊断生存率高[3.，4］.

本报告的目的是描述肝移植后用粘膜剂的手术部位感染的患者的临床进程。

2.案例介绍

一个50岁的男子因非酒精性脱脂肝炎（纳什）引起了肝硬化的肝硬化，在伊米姆Khomeini复杂医院（中东最大的LT中心之一），伊朗德黑兰，肝脏移植．他在过去的病史中患有高血压（HTN）和脂肪肝。此外，患者在他疾病的时期宣布胃肠道（GI）出血和脑病的历史。在入院时，估计最终肝病（MELD）评分的模型是约17岁，儿童PUGH得分为八个。移植（PACT）规模的候选性的心理社会评估为2至3.患者在表中显示的患者的实验室发现1．

移植手术持续5个小时，无严重并发症。手术技术为死亡供体原位移植，胆总管(CBD)吻合管对管。同时，输注不超过2个单位的细胞。术后给予氨苄西林舒巴坦48小时的抗菌预防。术后一天，患者常规拔管，所有体格检查正常，包括手术部位。日常多普勒超声检查正常。根据我们中心的方案，第1天开始使用更昔洛韦和氟康唑，第3天开始使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑。

我们中心遵循当地的预防方案:靶向抗真菌预防，巨细胞病毒(CMV)先发制人的治疗，但高危患者除外，包括急性肝功能衰竭患者、供体阳性-受体阴性血清学患者和接受一级预防的再移植患者。我们还在移植后的前4周使用无环鸟苷预防疱疹病毒(HSV)， 6个月使用乙胺嘧啶磺胺嘧啶预防肺孢子虫肺炎(PCP)。在靶向抗真菌预防中，我们根据患者的危险因素评估患者;高危患者包括再次移植、1个月内再次手术、急性肝功能衰竭以及需要肾替代治疗的患者接受4周伏立康唑治疗。

具有中度风险的患者接受氟康唑直至泼尼松剂量为20毫克或更小。长时间操作患者（超过11小时），输血超过40个单位，含有念珠菌病的殖民化在移植前一个月，细菌感染，胆道胆杂交技术用于移植，脉冲治疗与皮质类固醇，抗血细胞球蛋白的侵袭性适度风险真菌感染，其他人处于低风险，不接受任何抗真预防。

我中心的标准免疫抑制方案是甲泼尼松龙、霉酚酸酯(CellCept)和他克莫司(Prograf);然而，由于肾功能衰竭，他接受抗胸腺细胞球蛋白(ATG)而不是甲基强的松。病人于5号被转到病房^th移植日。在8^th移植后的一天，患者的体温升至38°C，没有任何其他迹象或症状，除了手术部位的脓性排出。完成了败血症的工作（所有实验室测试都在表格中展示1)，并从伤口分泌物中进行细菌和真菌病原体的涂片和培养。他接受了经验抗生素(美罗培南和万古霉素)。胸片(CXR)正常，盆腹腔超声未见收集。术后第二天创面颜色变黑，手术部位出现坏死(图)1）.微生物学研究显示创面培养第10天开始菌丝，两性霉素B脂质体启动，免疫抑制剂剂量减少。此外，分泌物涂片为无菌菌丝阳性，真菌培养报告显示根唑.sp。在组织病理学检查中，也得到了证实粘膜病变（图2）.螺旋形胸部CT扫描和副血管CT是正常的。重复的外科清创进行，直至在脱击皮肤和软组织上报告正常的组织病理学检查。手术后，我们使用真空辅助闭合用于治疗手术部位，导致相对缓解。在放电时，伤口显着改善（图3.），我们每周持续2-3次脂质体两性蛋白B，直至完全缓解。他的伤口在9点最后一次随访期间完全改善^th月的LT。

3.讨论

皮肤粘膜霉菌通常是罕见的病情;但是，在早期诊断时，它存在良好的存活率[3.，4］.尽管皮肤毛霉病的确切流行率尚不清楚，但根据对以往研究的回顾，估计这种疾病的流行率为0.43 - 1.7 /百万[7］.吸入或接种皮肤或黏液上的毛霉孢子是人类常见的传播途径[8］.过去的报道表明，皮肤毛霉菌病最常见的分离菌株是米根霉(Rhizopus oryzae)、Lichtheimia corymbifera和隐壁菌(Apophysomyces elegans) [9］.最近，案例报告显示了一种称为Apophysomyces Mexicanus的新物种[10］.我们的案子被根霉sp。；然而，由于实验室的限制，我们不能确定制剂的亚种。在929例毛霉菌病的研究中，176(%18)个人有皮肤受累[11］.最受感染的地区是武器和腿，其他地点包括胸部，背部，腹部和perineum [12］.Ahmadinejad等人报告了粘液粘膜粘膜感染，如我们的案例。2013年，这是一种糖尿病患者的糖尿病患者，在传统敷料后的手和前臂的速度快速渐进皮肤和深软组织坏死。临床表现因患者的免疫应答状况而异;通常，初始介绍包括浑浊紫色的诱导斑块，它们与红斑狼疮性成名，并变成了疤痕[13］.其他表现包括病灶、压痛性结节、溃疡、紫癜性病变、肿胀和鳞状斑块[14］.我们患者的皮肤粘膜霉病在LT的早期手术部位呈现为坏死和黑色瘢痕。

除了免疫功能低下的患者，还有其他危险因素，如糖尿病、肮脏的撞击伤溃疡、烫伤、营养不良、使用广谱抗生素、食用双胺、静脉注射药物和低出生体重[15］.

在肝移植患者中，真菌感染的已知危险因素是移植后使用类固醇、移植或再手术时间延长、感染综合征特别是细菌感染，以及移植后使用抗生素[16］.患者手术时间未延长，未确诊细菌感染。然而，我们的患者有肾衰竭，这是肝移植后侵袭性真菌感染的已知危险因素[17］.

该病的早期诊断和治疗非常重要，特别是在高危人群中，对包括皮肤毛霉病患者在内的受累患者的良好预后具有重要影响。因此，应通过组织病理学检查、伤口直接活检和伤口培养来检测真菌。真菌培养在50%的病例中呈阳性，但在最近的综述中，由于培养技术的发展，皮肤部位的培养阳性明显增加，从72%增加到89% [9］.在本报告中，伤口培养和伤口活检的直接组织病理学研究可用于正确诊断。

两性统成蛋白B仍然是Zygomycosis的黄金标准治疗。由于两性霉素B的脂质制剂的良好耐受性和更少的副作用，因此是更好的选择。它还能够沉积进入网状内皮系统，包括局部感染遗址[14］.真空辅助闭合（VAC）是一种有助于改善耐药手术部位感染的技术。它已广泛用于感染和术后伤口[15］.此外，真空辅助闭合对患者手术部位的愈合也有帮助。

粘液菌病的预后不同于不同的本地化和宿主条件;然而，即使在近年来，局部皮肤病的死亡率也介于4％至10％之间[9］.然而，Haque等人在他们的综述中报道了33%的死亡率。延迟诊断和治疗的患者死亡率较高。他们报告了一例肝移植受者手术部位毛霉病感染，并回顾了之前报道的15例病例，其中9例是在肝移植后发生的[18］.幸运的是，我们的病人现在还活着，他的伤口完全缓解了。

目前案例证实，肝移植后的皮肤粘膜愈合可能具有良好的预后，早期诊断和适当有效治疗。抗真菌和外科清创的组合是皮肤粘膜霉菌的有用处理。总之，除了诸如固体器官移植的免疫抑制患者外，应评估用真菌病原体的手术部位感染，因为延期诊断可能导致结果不佳。

披露

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利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者要感谢Farid Azmoudeh-Ardalan博士编辑本手稿的早期版本和组织病理学检查。

参考

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