肝内II型胆囊穿孔继发于急性胆囊炎

摘要

胆囊穿孔是急性胆囊炎的罕见而严重的并发症。胆囊穿孔通常发生在患有合并症的患者中，与胆石结合。我们报告了在以前健康的胆囊炎的先前健康的老年男性中罕见的肝内II穿孔的肝内II型穿孔。缺乏与临床评估，实验室掉次数和成像相关的早期阳性发现导致挑战性诊断。在这些患者中，高度的临床怀疑和密切监测是检测早期恶化和改善结果的必要条件。

1.介绍

胆囊穿孔是一种罕见但严重的急性胆囊炎并发症，总发病率在3 - 15%之间[1］．近期，临床特征在发病期间具有微妙的临床恶化，导致这种情况的诊断和管理中的困难[1那2］．胆囊穿孔常见于患者和胆石结合的患者中发生[1那2］．我们报告了在以前健康的胆囊炎的先前健康的老年男性中罕见的肝内II穿孔的肝内II型穿孔。

2.案例介绍

一个以前健康的69岁男子，患有模糊左侧腹痛的历史，呕吐为期一天的持续时间。他过去的医疗和外科历史不起眼。他已经过度了，并且没有任何胃肠道或泌尿症状。在他疾病的第二天，他经历了腹痛的恶化，重点关注在右上象限的柔软性上。他的白细胞计数（ ）c反应蛋白(低于5 mg/dl)水平正常。他的血小板很低 。他的血清电解质和肾和肝功能在正常限制。腹部超声扫描没有显示任何重要发现。他对症状进行管理，并保持在观察中。

然而，第4天，他的临床情况恶化，伴有发热、黄疸和尿量减少。右肋缘下方5厘米处有一个柔软的肝肿大。他还出现了血流动力学不稳定，脉搏为126 /分钟，收缩压为90mmhg。他出现急性呼吸窘迫综合征和急性肾损伤，伴有炎症标志物、肝酶升高和直接高胆红素血症。他被复苏，开始静脉注射广谱抗生素，并被送入重症监护室进行支持治疗。

腹部超音波检查显示肝下有少量积液及肝肿大。v节可见低回声病灶，腹部及胸部增强ct显示中度肝肿大，伴a V节界限不清，无强化，低密度区，与肝脓肿相容。病变与胆囊底部相通。胆囊周液提示急性胆囊炎。胆囊未见结石，胆道树正常。双侧中度胸腔积液伴基底肺实变。因此，这些结果与急性无结石胆囊炎后II型胆囊穿孔继发的肝内脓肿相吻合(图)1和2）。

他用支持性管理恢复，随着脓肿小而且他在临床上改善，脓肿保守管理。他的血液培养和胸膜培养是阴性的。咨询微生物学家后持续静脉抗生素4周。重复的超声检查显示出脓肿的大小明显减少。他住院了5周的总期限。虽然他被提供了一种选修腹腔镜胆囊切除术，但他后来违约了跟进。

3.讨论

胆囊穿孔是急性胆囊炎的罕见复杂性。胆囊的急性炎症解释了胆囊与后续缺血和坏死导致胆囊壁穿孔的急性炎症解释[1］．由于血液供应相对较差，胆囊的眼底与其他区域相比通常穿孔。这通常导致内容物溢出到腹膜腔和胆汁腹膜炎，称为急性I型穿孔[3.］．极少数情况下，穿孔可能发生在肝实质，导致肝内脓肿的形成，称为II型穿孔。长期的胆囊肠瘘称为III型穿孔[1那3.］．

虽然简单复杂的急性胆囊炎通常发生在中年女性中，但胆囊穿孔与男性优势相关，特别是在老年人中有关[3.］．此外，它与诸如2型糖尿病，肝硬化，恶性肿瘤和免疫缺陷态有关。它有时与初始轻度相关，非特异性症状，随后由于败血症而迅速恶化，导致严重后果诊断。不经常，放射性调查，实验室测试和临床调查结果未能建立诊断。此外，仅在手术中检测胆囊穿孔并不少见。诊断延迟仍然是导致发病率高和死亡率高的最重要因素[4.］．

虽然过去的死亡率很高(大约40%)，但最近的研究显示死亡率降低了12-16%，这可能是由于危重症护理的进步[3.］．急性胆囊炎发病后数天至数周内可发生穿孔。I型胆囊穿孔发生时间较II型和III型短[2］．

腹部超声术仍然是第一线调查;但是，灵敏度是可变的，并且它是依赖的操作员。对比增强的腹部的计算断层扫描是金标准，用于识别具有81.3％至88.2％的敏感性的穿孔胆囊[4.］．磁共振胆管胆痴呆（MRCP）在胆囊穿孔的诊断中类似地有效[4.］．

提前干预和最佳的关键护理是为了改善结果是必要的。I ancient膀胱穿孔需要紧急露天或腹腔镜胆囊切除术，腹部灌洗。急性设定的术术死亡率范围为8〜23％[5.］．晚期干预措施与发病率，死亡率，重症监护人员和长期医院长期相关。此外，晚期诊断和干预情况下死亡率上升至90％[5.］．II型胆囊穿孔需要具有脓肿引流的胆囊切除术。胆囊的经皮胸腔和肝脏脓肿仍然是一种重要的微创方法，然后是选举胆囊切除术。III型胆囊穿孔通常需要胆囊切除术，切除胆囊晶体瘘和合适的重建[4.］．

在这个报告的案例中有几个学习要点。本病例描述一位既往健康的老年男性，表现为非特异性腹部症状。基础实验室检查及超声检查无明显异常，无胆囊结石。这导致了诊断的延迟，直到他发展了败血症和器官功能障碍的特征。高度的临床怀疑和密切监测这类患者是必要的，以发现早期恶化。我们的病人在支持性护理和抗生素的帮助下康复了。摘要由急性无结石性胆囊炎引起的肝内型胆囊穿孔是一种罕见的现象。

4.结论

我们在先前健康的老年男性中举行罕见的肝内II穿孔，在先前健康的胆囊炎中的胆囊中的肝胆型。缺乏与临床评估，实验室掉性和成像相关的早期阳性发现导致诊断挑战性和延迟。在这些患者中，高度的临床怀疑和密切监测是检测早期恶化和改善结果的必要条件。

同意

在收集数据之前从患者获得通知的出版书面同意。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考

1. A. S. Bhatwal, S. R. Deolekar, S. S. Karandikar，“胆囊穿孔伴肝包膜下聚集的罕见表现”，印度外科杂志，卷。75，不。S1，PP。261-265,2013。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. R. S.日期，S. G. Threumurthy，S. Whiteside等，“胆囊穿孔：案例系列和系统评论”，国际外科杂志，第10卷，第5期。2，第63-68页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
3. H. Derici，C.Kara，A。D. Bozdag，O. Nazli，T.Tansug和E.Akca，“胆囊穿孔的诊断和治疗”世界胃肠病学杂志，卷。12，不。48，pp。7832-7836，2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. H.-C。林和t·s·艾。胆囊炎伴肝脓肿形成及脓毒性门静脉血栓性静脉炎所致的胆囊炎所致的胆囊穿孔消化医学进展，卷。1，不。3，pp。95-99,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. c c。黄,H.-C。瞧,Y.-M。《经皮肝穿刺胆囊引流术:急诊胆囊穿孔患者较好的初步治疗选择》，急诊医学杂志，第24卷，第2期12，页836-840,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术

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