奥曲肽治疗慢性肠假梗阻伴皮肌炎及抗ej自身抗体1例

摘要

慢性肠假性阻塞(CIPO)是结缔组织疾病(CTD)患者的一种严重并发症，尽管经过强化治疗，有时会危及生命或致命。在这里，我们报告了一个皮肌炎(DM)和抗ej自身抗体患者发生CIPO，奥曲肽改善。因为她的腹痛和腹胀是如此严重和持久，我们使用奥曲肽来缓解症状。在这种情况下，持续静脉给药和长效皮下注射奥曲肽治疗CIPO是有效的。

1.介绍

皮肌炎(Dermatomyositis, DM)是一种系统性结缔组织疾病，以近端肌无力和肌痛为主要特征，伴有典型的皮疹(如天茄疹或Gottron 's丘疹)[1］.慢性肠伪梗阻(Chronic intestinal pseudoostruction, CIPO)是一种胃肠道疾病，类似于肠道的机械性阻塞，但没有任何物理阻塞，其原因是蠕动异常[2］.影像学显示小肠子和大肠子呈气液面扩张。结缔组织疾病(CTD)，特别是系统性硬化(SSc)，是与CIPO相关的潜在疾病之一[3.，而多发性肌炎(PM)/糖尿病或系统性红斑狼疮(SLE)的并发症相对少见。据我们所知，在这里我们首次报道了一位患有抗ej自身抗体的糖尿病患者，奥曲肽改善了难治性CIPO。在这种情况下，持续静脉注射奥曲肽并皮下注射奥曲肽对改善她的腹部症状有效。

2.病例报告

一位38岁女性，于2004年7月因怀疑间质性肺病(ILD)而转诊至本院。当时，她有发烧、天芥子疹和Gottron丘疹，并患有多关节痛和近端肌肉无力。实验室检查显示血清肌酸激酶(CK)高水平，胸部x线示肺下野呈网状和颗粒状阴影。在此基础上，她被诊断为糖尿病合并ILD，并住院开始治疗，每天50 mg的强的松龙(PSL)。随着肌肉症状和血清CK水平的改善，PSL逐渐减弱。2006年6月，当PSL剂量减少到每天10毫克时，她的肌肉无力复发了。与此同时，她注意到一种腹部充盈和腹部剧烈疼痛的感觉;她再次住院接受进一步检查和治疗。她的腹部膨胀，鼓室叩诊鼓胀，听不见肠音。腹部x线、CT及下消化道纤维镜内镜检查发现无明显机械原因的肠梗阻性肠梗阻，诊断为CIPO。 She was treated with conservative medical management using 20 mg of PSL, which gradually improved her symptoms. However, from this time on, she suffered sporadic persistent bloatedness and/or abdominal pain without the worsening of muscle or respiratory symptoms. In January 2012, she again suffered muscle weakness, dyspnea, and abdominal bloating and pain while taking 9 mg of PSL. She was urgently readmitted to our hospital. At admission, she had fever, proximal muscle weakness, myalgia, and dyspnea on exertion and arterial oxygen saturation decreased to 93% under oxygen inhalation (FiO₂是0.35)。双肺下野可见细小的噼啪声。腹部肿胀，压痛。肠蠕动减退，听到鼓室叩诊音。实验室检测白细胞计数19,800/μL，红细胞计数546 × 10⁶/μL，血红蛋白12.3 g/dL，血小板43.5 × 10⁴/μL.血清AST为37 IU/L, ALT为42 IU/L, LDH为316iu /L，肌酸激酶(CK)为201 IU/L(正常范围可达140 IU/L)。血清c -反应蛋白和KL-6分别升高至0.49 mg/dL和1383 U/mL。抗核自身抗体阳性(×320，斑点型)，抗u1rnp抗体和抗ssa抗体阳性。免疫沉淀检测显示存在抗ej抗体。胸部x线及CT示双肺弥漫性磨玻璃影或网状蜂窝状影，提示ILD(图)1)．然而，与以往的CT影像相比，未见明显的ILD进展。腹部x光片显示小肠和大肠多次扩张，肠管中有气液水平。腹部CT示肠管扩张，无机械性梗阻(图)2(一个))．由于这些发现强烈提示肌炎和CIPO复发，开始使用20mg PSL、胃肠道促动力剂和抗生素。发热、肌肉症状、血清CK、呼吸困难和缺氧改善较快。然而，尽管经插入胃管治疗，甲氧氯普胺(30 mg/天)，panteine (90 mg/天)，盐酸托必利(150 mg/天)，莫沙必利酸(15 mg/天)，大kenchuto (7.5 g/天)，二甲硅氧烷(120 mg/天)，乳果糖(60 mL/天)，氧化镁(2 g/天)和红霉素(800 mg/天)，她的排便没有改善。3月中旬，我们开始持续静脉注射奥曲肽100μg用于持续性CIPO。在开始这种治疗后不久，蠕动活动被检测到，主观症状显著改善。腹部x线和CT也显示肠壁没有增厚，肠管的气液面扩张改善(图)2 (b))．4月中旬，虽然奥曲肽的给药途径改为皮下注射(50μG / 6小时)，无腹痛、腹胀，出院。患者在门诊时给予长效奥曲肽肌注治疗(每4周30 mg)。她很好，在奥曲肽治疗后情况稳定，没有腹部症状。2013年3月，奥曲肽停药，因患者病情好转2年以上。2015年9月，她死于急性脑出血。

3.讨论

据我们所知，这是第一例糖尿病患者和抗ej抗体发展成CIPO，然后成功地用奥曲肽治疗。CTD最常与CIPO相关的是系统性硬化;其他ctd在其临床过程中发展为CIPO的病例似乎相对少见。我们的病人表现为肌肉无力和典型的DM皮疹，但没有手肿或硬皮病的迹象，也没有雷诺氏现象的历史。免疫检查显示存在抗ej抗体，肌炎特异性抗体(抗氨基酰转移RNA合成酶(ARS)抗体)。综合这些发现，患者被诊断为糖尿病。尽管PM/DM患者有时会因肌无力而出现吞咽困难，但内脏肌功能障碍很少见。在我们的病例中，肌肉症状改善相对迅速，但在肌肉炎症改善后，腹部障碍持续存在。然而，CIPO可能是PM/DM的并发症。Marie等报道一例PM患者伴有CIPO并发症，但无硬皮病迹象[4］.与PM/DM相关的CIPO的病因尚不清楚，需要对患者(如本文报道的病例)进行进一步鉴定才能确定这一点。由于CIPO病因多样，且患者伴有ILD，可能是慢性缺氧所致。然而，慢性缺氧不太可能是CIPO的原因，因为她在CIPO发病时的呼吸状况是稳定的(室内空气中血氧饱和度为96 - 98%)，且未怀疑ILD进展。

我们在表中总结了与CIPO相关的CTD和奥曲肽治疗的现有临床和免疫学特征1［3.- - - - - -16］.在24例伴有CIPO的CTD患者中，有20例(83%)患有SSc或SSc/PM重叠综合征，其余4例中有2例SLE, 1例PM, 1例DM(后者，我们在这里报道)。除本病例外，所有患者均皮下注射奥曲肽。该药对20例(83%)CIPO有效。19例(79%)有硬皮病，15例(71%)有雷诺现象，12例(67%)有ILD，提示胃肠道平滑肌存在纤维化。腹泻12例(50%)，便秘14例(79%)。在我们的病例中，与之前报道的大多数病例相似，胃肠道促动力药物或抗生素并没有改善腹部表现。因此，我们静脉注射奥曲肽，改善了CIPO。尽管既往报道奥曲肽的给药途径为皮下或肌内[3.- - - - - -18]，我们的病例显示持续静脉注射奥曲肽对CTD相关的CIPO也有效。此外，本病例的经验表明，每月皮下注射长效奥曲肽也是有效的，并具有易于门诊长期管理的优势。奥曲肽对青少年CIPO患者的疗效和安全性也有报道[19］.建议使用前后十二指肠测压法来评价奥曲肽反应。虽然我们没有检查奥曲肽的压力测量法，但十二指肠前后压力测量法将是评估奥曲肽对CIPO的影响的有用方法。

综上所述，我们在此报告了一例患有抗ej抗体的糖尿病患者并发持久性CIPO。在这种情况下，静脉注射奥曲肽可缓解腹部症状，随后应用长效奥曲肽可获得长期完全缓解。因此，本病例强调了意识到糖尿病患者发生CIPO的可能性以及记录持续静脉注射奥曲肽的疗效的重要性。

相互竞争的利益

对于所有作者来说，在这篇论文的发表上没有竞争的利益。

致谢

作者感谢Miyako Nakagawa女士和Etsuko Iwata女士对免疫沉淀分析的帮助。

参考文献

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