马西坦治疗后手指溃疡的快速完全愈合

摘要

手指溃疡是一种负担和痛苦的情况下，稀少的治疗选择。我们报告一例78岁女性患者有限的皮肤系统性硬化症，先后发展为指溃疡。在她的脚底出现溃疡后，她被成功地用波生坦治疗。9个月后，在她的手上出现了两个新的溃疡，同时转氨酶水平升高，导致她改用马西坦治疗。3个月后，两个指部溃疡均迅速完全愈合，生化指标恢复正常。

1.介绍

系统性硬化症(SSc)是一种复杂的多系统疾病，其特征是与存在选择性自身抗体、血管累及和多器官纤维化相关的免疫系统失调[1］．不同的因素，包括遗传、环境、血管、自身免疫和微嵌合因素，参与了系统性硬化的发病机制[2］．这是一种罕见的疾病，估计在西班牙西北部的发病率为每10万人27.7例[3.，皮肤SSc(62%的患者)是最常见的患者亚群[4］．

指部溃疡(DU)是SSc常见和严重的临床表现(影响约40%的患者)[4，通常出现在指尖。指溃疡是缺血性损伤导致皮肤和皮下组织坏死的后果。DU的存在与负担和残疾增加、生活质量下降、日常活动障碍和生存率降低有关[5- - - - - -7］．

目前对DU的治疗选择很少，其使用经验主要局限于小型研究和病例系列。Macitentan，一种新型的组织特异性双内皮素(ET)受体拮抗剂，在两项随机试验中未能降低新的DU的频率[8但是，与波生坦(另一种双ET受体拮抗剂)类似，它可能是一种快速有效的治疗选择性SSc患者活性DU的选择。

2.案例展示

该患者于1998年4月首次转介到我们的服务中心(女性;年龄:60年;目前年龄:78岁)。当时我们根据以下表现诊断她为局限性皮肤SSc:雷诺现象(RP);指硬皮病;抗核抗体(ANA)滴度:1:1280，呈斑点状;anti-Ro:积极;anti-centromere:积极;甲襞毛细血管镜检查发现毛细血管扩张。

她也有原发Sjögren综合征、III期结节病(伴双侧间质浸润)和血脂异常的病史。患者最初接受硝苯地平20mg延迟治疗RP，因房颤住院后改用地尔硫卓120mg延迟治疗(2013年9月;她开始苊香豆醇)。此后每16周随访一次，保持RP临床控制。

18个月前(2015年2月)，她报告了2例DU(每个脚底各1例)，并在第一个月期间口服波生坦62.5 mg，每日2次，之后口服125 mg，每日2次。经过3个月的波生坦治疗(2015年5月)，患者最初的DU完全治愈，没有出现额外的DU。

2015年11月，患者在右手第二远节指间关节(掌侧)和左手第二远节指骨(背侧)突然出现DU后来到我处(图)1(一))．实验室检查也显示高转氨酶血症(天门冬氨酸转氨酶(AST): 73 U/L;谷丙转氨酶:90 U/L;碱性磷酸酶(ALP): 161 U/L;-谷氨酰转移酶(GGT): 208 U/L。

由于DU恶化和波生坦继发转氨酶升高，治疗改为马西坦10 mg，每日1次(波生坦被滴定到62.5 mg BID，直到马西坦被批准并在我们医院可用)。没有进行相应的治疗。

患者于2015年12月15日开始马西坦治疗。经过3个月的治疗(2016年2月)，患者DU迅速下降(图)1 (b))，控制转氨酶水平(AST: 20 U/L;ALT: 23 U / L;高山:120 U / L;GGT: 29 U / L)。

经过6个月的治疗(2016年6月)，DU完全愈合(图)1 (c))，没有新的DU出现。患者仍在接受每日1次10mg马西坦的治疗。继续对病人进行门诊随访。

3.讨论

据我们所知，这是第一例使用马西坦治疗的SSc患者获得完全愈合的病例。体外研究表明ET可由硬皮病成纤维细胞释放，提示其在硬皮病中的致病途径。Macitentan作为双ET受体拮抗剂破坏内皮素的血管收缩和促纤维化作用[9］．与其他ET受体拮抗剂相比，macitentan表现出持续的受体结合和增强的组织渗透[10］．我们的结果支持了ET在SSc血管表现中的作用。

目前，基于两项大型随机临床试验，波生坦(另一种ET受体拮抗剂)是欧洲唯一获批用于预防SSc患者出现新的DU的治疗药物[11，12，但未能证实其在治疗活跃的手指溃疡方面的功效。然而，一些额外的出版物表明，波生坦可能提供一种有效和快速的反应治疗数字化溃疡[13- - - - - -19，正如本文所述的案例所观察到的。Macitentan也提供了快速(少于3个月)和完全愈合，同时保持正常的肝功能，6个月后未观察到DU复发，主张使用它。需要更长的随访时间来证实这些发现。

其他几种治疗方法也在小型研究和病例系列中被证明是有效的，包括前列腺素(iloprost [20.]和环氧前列醇[21)、钙拮抗剂(硝苯地平[22)和PDE-5抑制剂(西地那非[23)，但这方面的证据仍然有限。因此，我们鼓励报道任何额外的信息，这些信息可能会更清楚地说明在SSc患者中，考虑到这种致残状况的影响，DU的治疗。

总之，这些结果表明，马西坦可能促进某些硬皮病患者的活性指溃疡的愈合。一项旨在描述这一选定人群特征的广泛研究是可取的。

信息披露

医学写作由Juan Martín (TFS)提供，并由Actelion Spain资助。Actelion在数据的收集、分析和解释中没有任何作用;写报告;以及提交报告发表的决定。因此所表达的观点是基于作者的观点，不代表Actelion或期刊的观点。

相互竞争的利益

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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