文摘
我们报告一例13岁女孩患有慢性复发性多病灶的骨髓炎(CRMO)开发严重关节炎在第一年内在四个不同的关节疾病的发作。她的多个椎骨损伤显示显著的改良与强的松治疗两个月后。并行,最初的严重对称的双膝关节炎显示明显的滑膜炎和关节积液,没有病变的metaphyses股骨或胫骨,在关节内注射曲安奈德hexacetonide反应非常好。然而,强的松中止后,病人会患上严重的关节炎她的右脚踝和右手中指的近端指间关节。因此,强的松三周结合甲氨蝶呤,病人进入缓解期,持续一年后强的松逐渐减少。在双膝关节炎的外观没有出现骨骼病变和严重的脊柱骨关节炎缓解后脚踝损伤表明CRMO和青少年特发性关节炎可能共存和有因果联系。
1。介绍
慢性复发性多病灶的骨髓炎(CRMO)或CRMO综合症(人类没有。259680)是一种罕见的炎性骨疾病呈现通常在生命早期(~10岁)尽管成人CRMO已经描述。它有许多共同特征,因此,被认为是儿科的子集SAPHO(滑膜炎、粉刺、脓疱病、骨肥大和骨炎)综合症被认为是一起构成了独特的疾病的慢性非细菌性骨髓炎(CNO)。因此,CRMO综合征的特点是多个非细菌性骨髓炎病灶出现影像上的混合溶骨的/硬化的病变。它表现为骨痛有或没有发烧,有一个不可预知的课程交替发作和自发缓解,并经常与其他炎症和/或自体免疫疾病(1,2]。
潜在的缺陷和CRMO的发病机制在很大程度上是未知的。基于自发的隐性突变的发现Pstpip2(小鼠基因编码一种蛋白质同源PAPA-pyogenic关节炎、脓皮病gangrenosum, acne-syndrome蛋白质PSTPIP1)原因,cmo小鼠模型,一个autoinflammatory骨病最接近类似CRMO [3,4),后来被认为是一种autoinflammatory障碍(5]。尽管人类PSTPIP2基因组内基因编码区间发现与零星CRMO传输不平衡测试(6),没有尚未发现PSTPIP2突变CRMO综合症。
由于其病因不明,诊断测试特定CRMO并不存在,似乎病人诊断和治疗仍然是经验,而不是总是成功的。在骨活检组织学发现非特异性,显示与粒细胞浸润炎性变化。情况进一步混淆由于各种分类下综合症出现在文献中。超出其已经提到与SAPHO综合征和基于复发性脓性表现涉及关节,眼睛,皮肤,骨骼,CRMO是分类在化脓性autoinflammatory障碍,除了爸爸和马吉德综合症(7]。另一方面,几个医生,观察临床、放射学、组织学结果,假设不同的急性和慢性疾病的共同通路与骨炎(8,9]。在这种背景下,非细菌性骨髓炎的诊断标准(急性和慢性)提出的简颂et al。2),基于一系列的分析89例骨无菌炎症(39 CRMO起初没有关节炎),预计更好的区分CRMO患者在这些类似的临床和影像表现。
这与CRMO病例报告描述了一个13岁的女孩,她最初的演讲之后,早期开发出多发性关节炎,与描述的还不兼容的物理历史综合症。这个有趣的事实带来不容易解答的问题可能共存的CRMO青少年特发性关节炎(JIA)以及一个底层autoinflammatory过程可以偶尔给更大范围的症状,包括多发性关节炎。
2。案例展示
2010年6月,以前健康,13岁女孩最初提交给当地医院三个月历史的脊柱疼痛。在演讲中,物理检查发现没有什么了不起的,除了左膝关节炎。没有注意到皮肤病灶。实验室测试结果,包括骨髓涂片,愿望是正常的,除了ESR(33毫米/小时)和c反应蛋白升高(9 mg / L),和抗核抗体的效价1:160。尽管磁共振成像(MRI)显示病变(图特征1),没有考虑CRMO的诊断,诊断的病人住院几次调查。
(一)
(b)
(c)
在随后的6个月期间,病人的初始症状恶化,她因此接受左膝盖的关节镜和一个开放的脊椎活检。滑膜和脊椎活检提供任何结论性的病理特征除了一个非特异性慢性炎症过程,而他们的标准文化未能找出任何因果微生物。所有大规模调查的传染性病原体是负面的。基于工作的诊断细菌性骨髓炎、化脓性关节炎、抗生素,包括阿莫西林/ clavulanate钾、头孢曲松钠、头孢呋辛,是成功管理,和病人,2010年12月,被称为我们的儿科风湿病。
在那个时候,病人一般情况不佳。她是发热(39.5°C),无法保持站立超过几分钟。体检显示严重的肌肉萎缩的双腿,轻微的背与凸性脊柱侧凸向右,加剧了左膝关节炎。剩下的考试是正常的。没有皮肤的病变或淋巴结病,没有慢性炎性疾病的家族史(银屑病炎性肠道疾病,炎症性关节炎严重的痤疮,或其他)。
超声检查,MRI显示双膝滑膜炎和关节积液,在左边(图最突出2)。核磁共振的膝盖没有检测骨骼病变远端股骨或胫骨近端(数字2(一个),2 (c))。骨骼扫描显示增加吸收主要在两个膝盖,在胸椎(T5, T6),在左臀部,胸骨柄和身体(图3)。新的脊柱MRI显示几椎骨损伤宫颈,胸、腰椎没有恶化的证据或改进。没有交叉椎间盘病变可以发生在感染。ESR 68毫米/ h, c反应蛋白是134 mg / L,白细胞7.410 /μL和anti-TPO抗体90国际单位/毫升。HLA-B27缺席。
(一)
(b)
(c)
(一)
(b)
(c)
(d)
尽管之前提供的不确定信息椎和滑膜活检的病理评价,无论是普遍聚合酶链反应扩增eubacterial和分枝杆菌基因,也进行了免疫组织化学检查,进一步侵入性诊断方法是避免由于不良病人的一般情况。考虑抗生素治疗的失败以及案件的事实简颂等实现的标准。2)的诊断CRMO是假定。吲哚美辛治疗(2毫克/公斤/天)开始,而关节内注射曲安奈德hexacetonide(40毫克)进行了双膝。24小时后,病人成为无热的,能够站起来,开始行走。然而,与此同时,她开始抱怨头痛归因于吲哚美辛。因此,吲哚美辛停止和强的松(1毫克/公斤/天)开始。病人的反应非常好,在接下来的几周,她回到了正常的体育活动。
强的松逐渐锥形和后两个月开始停止。当时,一年后出现的疾病,病人评估。她一般情况良好,脊柱MRI显示骨骼病变的重要改进其中大部分已经完全消失(图4),和美国双膝并没有透露的检查发现的关节炎。然而,她抱怨的痛苦和水肿近节指骨的右手的中指在她的右脚踝。因此,强的松三周结合甲氨蝶呤,病人进入缓解期,强的松逐渐减少,停药后保存。
(一)
(b)
(c)
3所示。讨论
的诊断CRMO是受到缺乏特定的诊断测试和本质上是除外责任之一。感染性骨髓炎、恶性肿瘤和朗格汉斯细胞组织细胞增生症是主要的鉴别诊断(10]。贾不能排除在鉴别诊断(11),因为在最近的一份报告贝克et al。12),在诊断时,关节炎已经注意到多达38%,晨僵在16.2%,腿的功能损伤43.2%,不对称的四肢/胸腔37.8%的一系列37儿童患者。这么高的关节炎的发病率并不惊人,总是记住它影响关节相邻骨骼病变以及metaphyses或metaphyseal等价物的疾病是最常见的网站,占大约75%的所有病变(13]。关节炎CRMO似乎伴随着轻微的滑膜炎和/或关节积液,尽管我们所知,确切的数据从文学缺乏程度。
由于存在CRMO多个特征的骨骼病变,没有困难区分从贾本报道。然而,存在严重的膝盖没有对称的关节炎的病变metaphyses股骨或胫骨以及关节炎的出现的右脚踝和缓解后的近端指间关节脊柱病变很有趣。此外,严重的肌肉萎缩的病人提出的腿意味着关节炎的膝盖开始出现很久之前CRMO病变,可能不被觉察或者覆盖的脊柱疼痛。怀疑两种疾病的可能的巧合是因此出现,病人的需要进一步跟踪。然而,从病理生理角度来看,假设一个autoinflammatory自然的障碍,这将是一个简单的修辞问题,因为一个共同的autoinflammatory过程可能偶尔会产生在孵卵器比通常的频谱CRMO症状,包括多发性关节炎。
也值得一提,因为在我们的病人的情况下,改善CRMO关节炎的关节内注射类固醇一直以前也尝试过(14]。最后,在发病的早期关节炎的病人阻止我们的主要鉴别诊断的朗格汉斯细胞组织细胞增生症。组织细胞的oligoarthritis是一个非常罕见的发现后来的条件(15]。
尽管贾不代表CRMO的主要鉴别诊断,关节炎并不少见的出现在长期的综合症(16]。此外,进化成enthesitis-related关节炎或spondyloarthropathy已经被记载在儿童和年轻成人(16- - - - - -18)强调需要长期跟踪。然而,报告的管理病人转诊前我们单位需要表明,高度怀疑的心理指标诊断CRMO综合症,为了使感染和肿瘤的误诊,要避免不必要的积极的外科手术和抗生素治疗。