单肺士兵:肺切除术后综合征并发急性呼吸综合征的通气难题

摘要

肺切除术后综合征包括纵隔移位，通过压迫主支气管和远端气管引起动态气道阻塞。一些病例报告描述了肺切除术后综合征患者的ARDS发展。Reeb等人(2017)描述了肺切除术后ARDS的死亡率在33%到88%之间。基于理想体重的参数可能不适用，在插管和通气时可能会遇到困难。俯卧位通气和ECMO在个别病例中已成功应用。我们提出了这样一个案例，并强调了管理方面的挑战。一名70岁男性越战老兵，30年前曾有右肺切除术的病史，表现为发热、咳嗽和呼吸困难。体格检查t36.3°C, BP 162/73，心率145 BPM, RR 22次/分钟，ht。身高1.72米，体重78公斤，右肺有透射音，左侧有朗氏音。实验室检测白细胞23.92/nL，降钙素原0.84 ng/mL。 CXR showed left infiltrate and opacification of right hemithorax with right mediastinal shift. EKG showed atrial fibrillation. He was started on broad spectrum antibiotics for pneumonia, but deteriorated, and was intubated for respiratory distress from ARDS. Vasopressors were initiated for shock. Given the history of pneumonectomy, he was initially ventilated with lower tidal volumes (320 mL). However, incremental changes were made to tidal volumes, and ETT was repositioned several times for hypoxia. Epoprostenol and cisatracurium were also initiated. Positional changes would lead to sudden desaturation; hence, prone positioning ventilation was not done. He was not considered for ECMO due to his pneumonectomy status. Unfortunately, his condition worsened progressively and he expired. The guidelines for ARDS are well established. However, postpneumonectomy patients are unique as seen in our patient. It is unclear whether an endobronchial tube advanced into the left bronchus could have helped difficult airway management resulting from suspected postpneumonectomy syndrome as suggested by CXR. Higher tidal volumes were also unsuccessful in alleviating hypoxia and led to persistently elevated plateau pressures and driving pressures as high as 23, which was inconsistent with our goal of lung protective ventilation. Few case reports describe the successful use of prone positioning ventilation or ECMO in postpneumonectomy patients with ARDS. Although not well studied, low tidal volumes supported with ECMO may have been a favorable strategy for our patient.

1.介绍

后温切除术国家是具有相关解剖和生理挑战的独特实体。一种这样的挑战是患有肺切除术患者的患病术综合征，其涉及动态气道阻塞由于旋转和右纵隔偏移而受到主要支气管和远端气管的压缩。这些患者构成通风由于增加呼吸死腔特别困难的挑战，减少静脉回流，容易出现肺水肿的分流和发展[1］．ARDS这些患者的管理没有很好地建立，但通常是保守的，往往涉及机械通风，一旦它成为必要。由于独特的解剖学和生理学，一个可能遇到在气管内导管的定位和选择通气参数困难。在ARDS呼吸有关管理研究排除了患者的肺。依赖于理想体重通常的肺保护通气参数可能并不适用于患者的单一肺。但在同一时间，以进一步降低潮气量的尝试可能由于在这些患者的氧合困难是不可能的。俯卧位通气和体外膜肺氧合（ECMO）已经分离出类似的案件被成功地使用，但已普遍保留谁开发急性呼吸窘迫综合征肺切除术后的病人。在被里布一个小型的回顾性研究等，在肺切除术后ARDS患者使用VV-ECMO进行了研究，并随后显示出改善的住院生存率[2］．我们报告一位既往有肺切除术史的病人，现在因急性呼吸窘迫综合征入院，并强调其治疗的独特挑战。

2.案例介绍

一位70岁的男性，有高血压，需要右全肺切除30年前带有全身不适，发热，干咳，和劳累加重呼吸困难一周癌瘤的远程历史。他以他一贯的健康状态，直到他的演讲前一周;总体而言，他很健康与体力略有下降功能状态良好。Initial physical exam was significant for temperature 36.3°C, BP 162/73, irregular heart rate 145 beats/minute, respiratory rate 22 breaths/minute, height 1.72 m, and weight 78 kg. He was a thin male with transmitted lung sounds on the right and significant rhonchi on the left. The remainder of the physical exam was otherwise within normal limits. Initial lab results showed leukocytosis (WBC 23.92/nL), positive procalcitonin (0.84 ng/mL), negative Legionella and S. pneumoniae urine antigen, negative respiratory viral panel, and mild respiratory alkalosis on ABG (7.49/39/69/24.6). EKG showed atrial fibrillation with rapid ventricular response. Initial CXR showed left-sided infiltrate with pleural effusion as well as complete opacification of the right hemithorax with right mediastinal shift (Figure1）.总体而言，由于多伙伴群落的肺炎，患有严重脓毒症的担忧。随后，他随后在Ceftriaxone和Azithromycin上开始，并放在高流量的鼻腔插管上。他还开始在连续输注Diltiazem，并在不受控制的心房颤动的设定中接受全剂量烯醇素用于抗凝血。他在几个小时内快速转换为正常的鼻窦节奏，并于口头帝国津。然而，在医院入院的四个小时内，他的呼吸状况迅速恶化，呼吁缺氧和增加呼吸工作的快速反应。高流量吸氧要求鼻导管民政事务显著上升，而他能够在完整的句子说话，他显然是急了，空气饥饿，并使用辅助呼吸肌呼吸。回声显示正常的左心室功能，射血分数为55％，硬化主动脉瓣膜没有狭窄，但对于任何心脏分流器并不重要，例如专利植物卵形。重复ABG表现出缺氧恶化的缺氧₂: FiO₂比率为71毫米汞柱。重复x光检查显示左侧浸润恶化(图)2）.进一步的CT胸部成像，甚至支气管镜检查需要进一步确认恶化的浸润以及可能的肺切除术后综合征梗阻;然而，患者的血流动力学从未因此而稳定。由于严重呼吸窘迫，他需要转到重症监护病房并进行插管，担心会发展成ARDS和感染性休克。抗生素覆盖范围扩大至万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦和阿奇霉素;应激剂量类固醇和血管加压药也被启动。考虑到肺切除术的历史，他最初以低潮气量通气(320毫升)。虽然目标是维持肺保护性通气，但对他的潮气量进行了增量改变以维持氧合，但没有效果。在他的ICU病程中，氧合和通气都很困难。此外，他的气管插管多次重新定位，导致氧合暂时改善(图)3.）.应用环氧前列醇和神经肌肉阻滞实现氧合和呼吸机同步;然而，它们只是暂时有益的。此外，峰值和平台压力持续升高，提示阻塞性成分，可能是由于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)导致水肿加重，加重了肺切除术后的潜在状态。虽然考虑了俯卧通气，但由于其体位的微小改变会导致突然的血流动力学不稳定，并伴有去饱和和心动过速，因此没有进行俯卧通气。此外，由于他的肺切除术的历史和临床严重程度，他不被认为是一个很好的候选人ECMO。不幸的是，由于他的临床情况逐渐恶化，这也由恶化的胸片证实(图)4.），他被转移到舒适的护理措施和过期。

3.讨论

ARDS是在ICU设置一个公认的临床实体，其管理涉及治疗潜在病因以及通风管理。若干准则和研究已进行了直接的治疗和护理的升级俯卧通气和ECMO。然而，肺切除术后患者有造成他们ARDS的管理挑战，因为在我们的病人看到特定的解剖和生理变化。

表明肺切除术，有许多原因，包括去除恶性肿瘤或创伤环境。虽然罕见，但在去除肺后几年甚至几年内可能发生后温切除术综合症。右肺切除术后更常见，可能是由于更严重的解剖改变。晚期综合症导致气道阻塞由于旋转和纵隔转向肺切除术部位。这导致最终的肺炎和剩余的肺越越野，导致中央气道压缩[3.］．患者通常存在过渡，恶化呼吸困难或经常性的肺部感染。这在我们的病人中清楚地看到。在我们的患者的首先录取胸部X射线中也清楚地说明了与晚期治疗综合征有关的成像发现（图1）.虽然他没有明显的影像学解剖改变，但感染和随后的水肿可能加重了他肺切除术后的潜在状态。在2008年完成的一项研究中，使用假体对该综合征进行手术矫正，可提高血流率，降低FVC，纠正恶性膨胀，并提高FEV1/FVC比率。然而，除了pft显示的变化外，患者的症状得到了显著改善[3.］．很明显，这种综合征会导致气道压缩，因此，气道管理可能很困难。除了从机械梗阻插管的难度外，相关的高腺癌，缺氧，呼吸死亡空间和总体减少静脉回报可以有助于通风问题，如我们的病人所见[1］．由于欧特的放置差，初始气道管理很困难（图2和3.）.虽然CT胸部检查是一个理想的方法来显示这在他的通气问题中所起的作用，但这是不可行的。2015年报道了一个类似的病例，患者因持续性分枝杆菌感染接受左侧肺切除术，3个月后出现症状。CT影像显示支气管中间及右下支气管明显阻塞。该病例报告还描述了给患者充氧的困难，最终，患者的气管内管被暂时替换为支气管内管，直到手术可行。作者还描述了考虑使用支气管内支架，但提到其疗效和长期风险的不确定性[4.］．在麻醉文献，纵隔群众经常创建的气道阻塞，这是与使用支气管内管[管理5.］．目前尚不清楚是否可以使用一个单腔支气管内管向上延伸至左支气管来减压并克服气道阻塞以提供更好的通气。另一个潜在的担忧是肺切除术后心房分流可能引起的平喘气-正缺氧综合征[6.］．然而，这是极不可能的，因为没有内分流注意到回声，而且，我们的病人是无法从这个状态提示前要对症，甚至在他的肺三十年前所做的设置。

由于在2013年PROSEVA试验中，重症患者ARDS proning的早期开始了相关的死亡率好处[7.］．然而，有限的文献有关患有ARDS影响的后期切除术患者的文献和后续效果。虽然由于血流动力学不稳定，易于通风不是我们的患者的选择，但案例报告表明了类似患者的显着改善[8.那9.］．此外，由于肺切除术后综合征和ARDS的潜在病理生理因素的综合作用，目前还不确定在ARDS治疗中使用的典型通气策略是否同样有效。最初的呼吸机设置维持低潮气量，并根据患者的肺切除术状态进行调整;我们仍然难以维持足够的氧合，尽管调整和增加潮气量。这些潮汐量的增加导致了持续的上升并导致压力高达23，这与肺保护性通气的目标背道而驰。在ECMO支持下，低潮气量对我们的患者可能是一个有利的策略，允许我们在较低的平台和驱动压力下通气。Reeb等人的一项小型研究表明，肺切除术后ARDS患者使用VV-ECMO可将死亡率从80降低到50%。ECMO允许更大的肺保护策略，减少潮气量，充分的气体交换，以及肺组织的整体更好的恢复[2］．我们的患者没有考虑ECMO，但可能是有益的，可能允许使用改进的肺保护策略。虽然在这组患者中有困难，但需要对肺切除术后患者的ARDS管理进行更多的研究。

4.结论

很少有病例报告描述俯卧通气和ECMO在肺切除术后ARDS中的死亡率改善，考虑到我们在管理患者通气方面的困难，事后看来，这可能对我们的患者有益。虽然由于这些疾病状态的特殊性，这方面的研究还不充分，但重要的是要记住，这是肺切除术后患者治疗的一种可能性。我们的病例强调了在他的情况下，关于单肺通气和可能的肺切除术后综合征的更好的治疗指南可能已经改变了他的生活。

缩写

Ecmo：	体外膜氧合
ARDS：	急性呼吸窘迫综合征
CXR:	胸部x光片
心电图:	心电图
ABG：	动脉血气
WBC：	白血细胞
FEV1：	用力呼气量
FVC:	用力肺活量
击球时:	肺功能测试
摘要:	气管内管
VV-ECMO:	静脉 - 静脉体外膜肺氧合。

额外观点

要点．摘要肺切除术后综合征是一种罕见的疾病，由于纵隔移位而导致机械气道阻塞，从而导致气道管理困难。俯卧式通气和体外膜肺氧合已用于肺切除术后急性呼吸窘迫综合征的孤立病例，但其用途和后续效果尚不清楚。肺切除术患者的通气还需要进一步的研究。

的利益冲突

没有财务披露和任何作者的利益冲突已被确定。

参考文献

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