大型间质妊娠的自发术中破裂：腹腔镜管理

抽象的

我们报告一个大间质妊娠的病例，术中破裂，但最终经腹腔镜治疗。患者经历了9周闭经，并被诊断为右侧角妊娠，测量6cm。患者同意接受最小的手术治疗，并决定进行腹腔镜右角切开术。在手术过程中，在对子宫进行任何操作之前，子宫异位发生了自发性破裂，导致大量出血。在出血部位施加颞压并结扎右子宫动脉上支，可以小心地剥离右子宫角并实现止血。此后手术顺利进行。虽然这类病例的手术干预有很高的出血风险，但成功完成腹腔镜手术取决于细致的术前计划和手术过程中控制精确的手术步骤。

1.背景

间质妊娠是一种罕见的事件，占所有输卵管异位妊娠的2-4% [1，2］．它被定义为发生在输卵管子宫部分的异位妊娠(厚断面平均直径0.7毫米，长度1-2厘米)，其特征是与远端相比，破裂前有更大的扩张倾向[1，3.］．由于这些原因，它可能仍然是无症状，直到妊娠7-16周[4- - - - - -6］．它与产妇死亡率和出血的发病率有关。间质性妊娠可通过药物治疗，如甲氨蝶呤或手术治疗，如腹腔镜或剖腹手术(楔形角切除术或子宫切除术)。如今，腹腔镜治疗可能被认为是金标准，与开腹手术相比有几个优势。这包括降低手术发病率、降低医疗费用、缩短住院时间和更快地恢复正常活动[6，7］．虽然由经验丰富的外科医生进行腹腔镜手术，但是可以适当地管理潜在的不利术中事件。我们提出了一种腹腔镜治疗的大型间质妊娠的情况。异位术中的破裂导致成功管理的严重出血。

2.案例报告

一个39岁的女性（Gravida 1，Para 0）被引用到我们的医院进行疑似异位妊娠。她介绍了右髂骨骨痛和9周的闭经。医学史对先前的骨盆或生殖器感染或腹部尿道手术是阴性的。她的血清β-HCG为18900 mIU/mL，经阴道扫描示空子宫，右侧附件见低回声肿块5.7 cm，未见胎儿。腹腔镜下异位切除获得患者同意。腹腔镜从一个11mm的脐上切口插入腹腔，使用开放通路技术。另外三个套管针在直视下引入。根据目测盆腔，在靠近圆形韧带的右子宫角处发现一间质妊娠。异位妊娠的直径超过了子宫的直径(图1(一)）.切开圆韧带时，发生异位囊自发性破裂，导致大出血(图1 (b)）.用力按压异位囊似乎在一定程度上控制了出血。对异位部位施加压力可以更好地显示阔韧带，然后将其凝固并切开。然后凝固并横切子宫右动脉上支。(图1 (c))出血得到合理控制。在靠近异位边缘的肌层注射稀释后的加压素(1ml 20u的加压素与40ml生理盐水稀释)(图)1 (d)）.然后用单极电流切开子宫壁，设定在30 w（图1 (e)）.在剥离过程中，妊娠囊暴露并破裂(图1 (f)）.用一部分子宫角除去整个异位（图1 (g)）.使用腹腔镜袋从腹腔取出异位。在子宫伤口处放置间断内翻缝线(Monocryl No. 1)(图1 (h)）.止血效果良好。在道格拉斯囊内放置引流管并放置24小时。手术持续时间约160分钟，估计失血量为800毫升。不需要输血。术后病程平稳，两天后出院。的β-HCG水平低于5 IU/mL，术后3周。

3.讨论

间质异位妊娠在输卵管的间隙部分中植入，该输卵管起源于输卵管型卵形，并穿过子宫的肌肉壁。间质妊娠经常被称为“康乃兰怀孕”。然而，在怀孕位于Bicornuate子宫的非传染性喇叭内时，应仅使用颅骨妊娠的诊断[8］．传统上，间质妊娠的管理或甲氨蝶呤或剖腹角楔形切除术或子宫切除术。如今，腹腔镜正在成为越来越多病例的治疗选择。

当出现早期无症状间质性妊娠时，可考虑进行药物治疗β-HCG小于4000 IU/L，异位尺寸小于4cm，和/或怀孕的确切位置不确定时。为减少保守治疗失败的风险，在间质妊娠大于4cm和/或有明显胎儿心率的情况下，应进行手术治疗[5］．在我们的案例中，这两个标准都满足β-HCG为18,900 IU / mL，异位尺寸为6-7厘米。在大多数报道的情况下，异位尺寸不超过4.5厘米的平均直径为2.5-3.5cm [7，9］．

间质妊娠可保持无症状，直到妊娠后期突然大出血。由于该区域卵巢和子宫血管吻合增加了出血的风险[2］．间质性妊娠的准确诊断主要取决于经阴道扫描的时机。在妊娠早期，可以确定几个标准来指导诊断。空子宫腔、距子宫腔外缘至少1厘米的绒毛膜囊、孕囊边缘薄(<5毫米)的子宫肌层都是超声诊断的主要特征[10］．然而，在许多情况下，只能在手术期间进行确定的诊断。早期检测间质性妊娠为医疗管理提供了机会。医疗的优点包括避免在子宫和其他相关的手术风险上的手术瘢痕。然而，甲氨蝶呤治疗成功率为80％，如许多案例系列报告的报告[11］．一个可能的治疗失败可导致多次剂量，随后角破裂，并危及生命的出血。甲氨蝶呤成功最重要的预后因素是初始βhcg水平。超声引导下甲氨蝶呤局部注射已成功应用于保守治疗可接受的病例[11，12］．

随着腹腔镜技术的改善，腹腔镜检查成为“黄金标准”，大多数病例都在腹腔镜进行管理。良好的腹腔镜技术确保降低血液损失，降低血栓栓塞的风险，术后疼痛，较短的医院住宿[13］．我们对子宫动脉的高级分支结扎后，对子宫进行了颅切除术。注射稀释的血管加压素促进肌瘤切除过程中出血的控制。在类似的情况下提出了较少的侵袭性手术方法，即角膜术，其中妊娠未经去除任何周围的肌瘤[14］．虽然角膜术和颅骨切除具有可比的结果，但它的假定了角膜术与子宫的操作时间和较小的解剖损伤相关。我们的患者同意并最终患有子宫的颅骨切除;然而，在回想起来，我们想知道Cornuostomy在我们的情况下是可行的。我们相信异位的术中自发性破裂，导致严重的出血引导朝着更自然的手术方法。

子宫断流术和血管收缩剂使手术安全，结果良好。在类似的病例中，常用稀释后抗利尿激素肌层内注射。虽然腹腔镜角切除术是一种安全、明确的治疗方法，但需要良好的腹腔镜技术和对术中可能出现的并发症的高度认识，才能取得良好的疗效，术后恢复顺利。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考

1. C. J. Elson, R. Salim, N. Potdar等，“宫外孕的诊断和处理”，问卷，第123卷，页e15-e55, 2016。查看在：谷歌学术搜索
2. C.木材和V. Hurley，“超声诊断和腹腔镜切除间隙异位妊娠”，“澳大利亚和新西兰妇产科杂志第32卷，第2期。4，第371-372页，1992。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. N. S. Maawad，S.T.Mahajan，M.H. Moniz，S.泰勒，以及W.W.W.W.Hurd，“目前的诊断和患有间质妊娠的诊断和治疗”美国妇产科杂志(第202卷)1，第15-29页，2010。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
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5. D. L. Fylstra，“非(远端)输卵管内异位妊娠:病因、诊断和治疗”，美国妇产科杂志，卷。206，没有。4，pp。289-299,2012。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
6. G. Cucinella, G. Calagna, S. Rotolo等，“间质性妊娠:基于文献系统回顾的外科治疗‘路线图’”妇科和产科调查(第78卷)3，页141-149,2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
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8. C. Q. Marfori和M. Kotzen，“角状妊娠和间质妊娠:一个突出诊断差异和明显管理差异的病例报告”妇女健康案例报告，第19卷，第e00068条，2018。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
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10. I. E. Timor-Tritsch, A. Monteagudo, C. Matera和C. R. Veit，“未经手术治疗的子宫角妊娠的超声演变”，妇产科，卷。79，没有。6，PP。1044-1049,1992。查看在：谷歌学术搜索
11. T. Hafner, N. Aslam, J. a . Ross, N. Zosmer, D. Jurkovic，“非手术治疗早期间质性妊娠的有效性:10例报告及文献复习”妇产科超声第13卷，没有。2，页131-136,1999。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
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13. K.Nirgianakis，A.Papadia，G. Grandi，B. Mckinnon，D. Bolla和M. D. Mueller，“异位妊娠的腹腔镜管理：间质性和”更多远端“输卵管妊娠的比较，”妇产科档案第295卷，不。1，页95-101,2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
14. M. H. Lee，S. Y.IM，M.K.Kim，S. Y.Shin和W. I. Park，“腹腔镜颅骨切除和玉米形术对间质妊娠的比较”微创妇科杂志，卷。24，不。3，pp。397-401,2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索

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