再移植治疗术后淋巴增生性疾病

摘要

eb病毒(EBV)诱导的移植后淋巴增生性疾病(PTLD)是同种异体干细胞移植后的一种危及生命的并发症。主要危险因素为抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。利妥昔单抗一线治疗失败的患者预后不良。虽然过继转移eb病毒特异性T细胞是一种潜在的有效选择，但这并不容易实现。在本病例报告中，患者在再生障碍性贫血移植后出现PTLD，使用ATG作为治疗的一部分。利妥昔单抗治疗失败，导致移植失败。我们知道干细胞供体在移植前有最近的EBV感染，而患者在移植前极有可能是EBV阴性。我们描述了我们的策略，以满足患者迫切需要ebv特异性T细胞，以及新的造血干细胞。同一名捐献者被用于第二次移植，使用的是外周血干细胞。移植后采用噻替帕/布磺芬/氟达拉宾配合单剂量环磷酰胺预防移植物抗宿主病(GVHD)。 The EBV DNA levels fell when conditioning was started, and have been undetectable since day +15 and remained so till 18 months after transplantation. The patient is doing well. This case reports successful use of cyclophosphamide after transplantation as GVHD prophylaxis, preserving virus-specific immunity.

1.介绍

eb - barr病毒诱导的移植后淋巴增生性疾病(EBV-PTLD)是一种危及生命的疾病[1］.抗胸腺细胞球蛋白(ATG)是公认的危险因素[1］.ATG越来越多地用于预防移植物抗宿主病(GVHD)，因为它减少了慢性GVHD的发病率，而不降低总生存率[2］.当使用移植治疗获得性再生障碍性贫血时，ATG是调节方案的标准组成部分[3.，4］.

治疗PTLD的一线药物是利妥昔单抗[4］.对这种治疗无效的患者预后特别差，最近有报道称1年总生存率为14.6% [5］.在这种情况下，过继eb病毒特异性t细胞治疗是一种有效的选择[6］.然而，由于与体外细胞操作有关的治疗目的的调节和质量障碍，这种治疗在大多数中心并不容易获得。

在本病例报告中，患者在获得性再生障碍性贫血移植后发生了ebv诱导的PTLD。患者对利妥昔单抗治疗仅有短暂反应，并发生继发性移植物衰竭。我们描述了我们的策略，以满足他对eb病毒特异性T细胞以及新的移植的需求。

2.案例展示

一名29岁男子因严重获得性再生障碍性贫血接受同种异体干细胞移植。骨髓干细胞来自10/10 (11/12)hla匹配的非亲属捐赠者。在移植前的检查中，抗体测试显示患者的抗ebv IgG抗体处于阳性的极限。人们怀疑这些抗体是被动注入的。供体EBV IgM和IgG抗体均阳性，但EBV DNA阴性。

降低强度的调节方案包括氟达拉滨(30 mg/m²)和环磷酰胺(300毫克/米²，两种药物从- 6天到- 3天)，兔ATG (3,75 mg/m²日- 4和- 3)和全身照射(2gy，日- 1)[7］.起初，病程并不复杂，植骨于+18天发生，患者于+23天出院。

患者因副流感病毒感染于第42天再次入院。住院期间，他出现高热、全身淋巴结肿大和脾肿大。与此同时，全血EBV DNA水平增加到100万IU/ml。活检证实了PTLD，但不能确定它是单一的还是多态的。他接受了四剂美罗华(375 mg/m)的治疗²)，导致EBV水平迅速消退和淋巴结病变(图1）.

几周后，患者出现继发性移植物衰竭。未分离供体嵌合在+28天的>为99%，在+89天的>为16% (T细胞为7%)。同时，PTLD爆发，他再次出现高热，淋巴结病，并增加EBV DNA水平，高达500,000 IU/ml。

根据移植前的EBV检查，很可能捐赠者最近有EBV感染。我们选择同一供体进行第二次移植，因为我们预期该供体具有高水平的ebv特异性T细胞。在第二次移植前，供者为EBV IgM阴性和IgG阳性。

调节方案为硫代替帕(5 mg/kg，第6天和第5天)、布柳凡(3.2 mg/kg，静脉滴注第4天)和氟达拉滨(50 mg/m)²天−4和−3)[8］.他用9.4 × 10的外周血干细胞再次移植⁶GVHD预防在移植后开始，包括一剂环磷酰胺(pt-Cy;50 mg/kg，每天+3天)，霉酚酸酯(1 g，每天2次，每天+ 5-28天)，环孢素(目标谷水平100-150µg/L，从天+5)。该患者在治疗前还接受了两剂利妥昔单抗，并在第5天接受了一剂(每剂375 mg/m²)治疗PTLD。

患者在咽部和颈部有严重的淋巴结肿大，第+1天出现急性喘鸣伴呼吸衰竭，行插管治疗。第18天出现直肠出血，结肠活检显示PTLD。

植入开始于+14天，并一直稳定。在适应疗法开始后，EBV DNA水平开始下降。EBV DNA在- 6天(峰值)为500.000 IU/ml(全血)，在+1天为56.000 IU/ml，移植后+15天为阴性(图)1）.淋巴结病也逐渐消退。移植后3个月进行供体嵌合评估，>为99%。

第22天，取外周血，采用流式细胞术检测ebv特异性T细胞(图)2）.供体和患者均为HLA-A02:01和HLA-B07:02积极。发现CD8+ T细胞与HLA-A结合来自EBV裂解蛋白BMLF1的02:01表位，而没有识别HLA-B的细胞07:02可以检测到同一蛋白的表位。此外，检测外周血单个核细胞体外用于生产干扰素- γ (IFN-γ)，以响应EBV多肽库的刺激(图3.）.对EBNA2肽库有非常明显的反应。这是唯一检测到的显著反应，但对其他蛋白质的几个肽池也可以检测到较弱的反应。

移植18个月后，病人现在情况良好。移植是稳定的，EBV DNA仍然阴性，他没有发生GVHD。

3.讨论

众所周知，在再生障碍性贫血移植中PTLD(特别是使用ATG时)和移植物排斥反应的风险增加[9］.该患者的另一个危险因素是ebv血清学与供体不匹配。虽然这种不匹配是已知的，但捐赠者被认为是最合适的，病人迫切需要移植。

尽管最初有效，但由于PTLD迅速复发，他未能通过利妥昔单抗一线治疗。在这种情况下，预后很差，治疗选择很少。考虑到第三方ebv特异性T细胞，但在我们中心没有现成的。更复杂的是，病人也有移植物衰竭，需要新的移植。

第一次移植遵循了标准方案，而第二次移植的设计是为了优化供者来源的ebv特异性免疫应答。虽然骨髓干细胞是获得性再生障碍性贫血的首选干细胞来源，但在移植失败的情况下可以考虑外周血干细胞[9］.PBSC移植物含有大量的t细胞[10]，用来增加ebv特异性T细胞的数量。选择高剂量干细胞也是出于同样的原因，并且是为了维持移植。

调理方案也是量身定制的。为了避免耗尽ebv特异性T细胞，我们避免了ATG。使用pt-Cy的单倍体同卵干细胞移植方案报告PTLD发生率低，提示ebv特异性供体免疫被保留[11］.因此，我们选择了一种降低强度的单倍相同移植方案，使用pt-Cy作为我们主要的GVHD预防方法。

pt-Cy已被提出选择性地耗尽增殖的异源反应T细胞[12］.有人可能会争辩说，eb病毒特异性T细胞一定是以与同种异体反应性T细胞相似的方式增殖的，因为eb病毒抗原很容易获得。因此，我们选择只给予一剂pt-Cy，希望能减少ebv特异性T细胞的耗竭。在移植后22天，患者外周血中确实检测到ebv特异性T细胞。单剂量pt-Cy的安全性已被证明[12］.尽管接受单剂量pt-Cy的患者患慢性移植物抗宿主病的风险更大，但在治疗相关死亡率方面没有差异。此外，我们患者的供体HLA匹配且不是单倍同源，与单倍同源供体相比，这减少了预防GVHD的需要。

尽管许多治疗决定增加了GVHD的风险，但在没有其他选择的临床情况下，这被认为是可以接受的。CD34+干细胞促进结合ebv特异性供体T细胞可能是一种选择，但在现有的时间框架内未被考虑。

Roberto等人发表的数据表明，抗原特异性记忆T细胞可能在pt-Cy中存活并在同源抗原存在时扩展[13］.此外，在单倍同卵移植中使用pt-Cy的良好结果导致了对非亲缘hla匹配供体移植中pt-Cy作为GVHD预防的研究[14］.虽然免疫重建在临床环境中还没有广泛的研究，但该病例的临床结果表明其潜在的前景，值得进一步评价。

同意

已获得患者的书面同意。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

补充材料

流式细胞术和ELISPOT检测方法。（补充材料）

参考文献

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