结肠镜检查后的性能严重脾损伤

摘要

结肠镜检查是针对筛选和诊断目的而进行的低风险过程。2012年在美国在美国进行了大约1500万结肠镜检查，该数字预计将增加。脾脏损伤作为结肠镜检查的并发症仍然是一个相当罕见的发生。我们举报了一个显着的脾损伤，美国手术协会的创伤（AAST）III级与血管内患者，在诊断结肠镜检查后的患者中，保守管理，没有必要侵入性或挽救手术程序。

1.介绍

结肠镜检查是一种筛查、诊断和治疗目的的低风险程序[1］．出血和结肠穿孔是结肠镜检查后最常见的并发症[1-3.］．脾损伤也是结肠镜检查的一种并发症，全世界只有大约100例报道，使其成为结肠镜检查的一种罕见并发症[1那2］．在这里，我们提出了一个显着的脾损伤的患者（III级）[4.腹腔积血是诊断性结肠镜检查的并发症。本病例报告强调了对结肠镜检查后腹部症状不明确的患者高度怀疑的重要性，以及需要提高对结肠镜检查可能并发症脾损伤的认识，特别是在家庭医生、急诊医生和内科医生中。我们也提供了一个最新的管理，这种罕见但可能致命的结肠镜并发症。

2.案例报告

一位72岁的女性向急诊室（ER）呈现给左上象限（LUQ）腹痛和弱化诊断结肠镜检查后8小时，以调查慢性便秘。她过去的病史对于两种未加工的深静脉血栓形成具有重要意义，包括一种与肺栓塞的一集，她在患有华法林口服抗凝。建议患者在她的结肠镜检查前7天停止华法林，并使用烯库蛋白进行桥接治疗。在程序当天测量的凝血酶原时间（PT）和国际标准化比率（INR）分别为19.0秒和2.0。在具有异丙酚的受监测的麻醉护理（Mac）下进行结肠镜检查。报告正常发现，没有遇到的技术困难，也没有进行任何治疗干预或进行的活检。程序的持续时间为16分钟。放电时，她仍然无症状，恢复了华法林。

回到急诊室后，检查发现生命体征正常，腹部肿胀，腹部左上象限压痛。她的身体检查的其余部分都很正常。实验室检查血红蛋白8.1 g/dl, PT 15.3 s, INR 1.6，活化部分凝血酶原时间(aPTT) 22.3 s。就诊时血小板为322000 U/L。其他的检查结果都在正常范围内。腹部和骨盆CT扫描显示脾脏周围不均匀的低密度液体聚集，怀疑有出血或被膜下血肿，游离液体延伸至骨盆(图)1-3.）.未见气腹。停用华法林，对她进行了一系列腹部检查和血红蛋白测定。住院期间血红蛋白保持稳定，不需要输血。第4天继续使用华法林。恢复抗凝治疗后监测血红蛋白48小时，血红蛋白稳定在9.0 g/dl。

出院48小时后，患者出院回家，随访指示她去看初级护理医生检查血红蛋白和INR。出院后48小时及1个月随访，患者血红蛋白稳定，无腹部不适及疼痛。

3.讨论

脾损伤是结肠镜检查的罕见复杂化[1-3.那5.-10.］．与后暗症透视脾损伤相关的症状是非特异性的，并且症状发作时的时序存在显着的变化[1];因此，它给临床医生带来了一个诊断困境[4.］．通常，在CT腹部出现以排除包括结肠镜检查后的差异或保留气体的差异之后，诊断出诊断[5.那6.那11.］．这可能导致诊断延迟和增加数量的关键护理入学，严重死亡率结果[6.那12.］．大多数患者在程序后24小时内出现脾损伤[1-12.］．但是，一些患者可能在程序后10至14天呈现[2那7.那13.那14.]从程序报告的时间最长，呈现为期两周[2］．左上象限腹部疼痛是最常见的呈现症状[6.那7.］．可能出现放射到左肩的疼痛(凯尔氏征)[6.那7.]但据报道，患者的34.4％低至[1］．在某些情况下，患者可能完全无症状[6.那7.］．可能存在低血压，贫血和升高的白细胞计数的临床迹象[2那4.那6.］．

结肠镜检查后脾损伤的确切发病仍然未知[1那6.那11.[报告每10万语肠镜检查每6,000至1次的发病率[2那6.那12.］．这可能是由于漏报或误诊，因此，其实际发病率可能要高得多[7.］．结肠镜检查后的脾损伤患有较高的女性和年龄老年患者，平均年龄约为63岁[1那7.那8.那11.］．与这种并发症相关的危险因素往往是过度操纵的结果，存在冗余结肠，先前腹腔手术的历史，来自腹部内感染的炎症，以及治疗性结肠镜检查。除了使用异丙酚引起深镇静的药物外，增加出血风险（抗凝血剂或抗血浆）和肠道制剂不足的药物，还与结肠镜检查期间脾脏损伤的风险较高有关[1那2那6.-8.那13.]但是没有通过这些危险因素确定直接因果关系，仍然存在争议。在Corcillo等人的审查中，抗凝血剂和抗涂膜与结肠镜检查期间脾脏损伤的风险增加无关。在相同的综述中，脾肿大和技术上困难的结肠镜检查，多肽或活组织检查也没有与脾脏损伤的风险较高相关[8.那13.］．同样，Singla等人。回顾性地审查了在30年期间在文献中报告的结肠镜检查期间发生的102例脾损伤，并且在结肠镜检查期间使用脾损伤的风险和使用抗血小板或抗凝血剂的风险之间没有关联[10.］．

在结肠镜检查期间发生脾损伤的确切机制是未知的。诸如内窥镜通过进步的机构滑动，alpha机动，缝合挠性弯曲和螺旋环的伸直可能导致脾脏韧带的撕开，导致脾脏的裂缝或破裂[3.那4.那10.-12.那15.］．此外，已经提出了来自先前腹腔手术，炎症或感染的结肠和脾脏之间的粘连增加了脾脏和结肠导致脾损伤的迁移率降低的牵引力[4.那7.那8.］．推荐预防措施，如将患者放置在左侧位置，并与脾脏损伤的发生率下降相关[1-6.那13.］．这种关联最好的解释是，由于脾结肠韧带牵引力减弱和邻近粘连，结肠和脾脏之间的相对张力降低[1那3.那7.］．其他潜在的预防措施包括避免循环[3.在程序期间，消除和谨慎的镇静[8.］．此外，在上胃肠内窥镜检查（EGD）和内窥镜逆行胆管癌（ERCP）后，少数病例报告了脾损伤[3.那12.那16.那17.］．损伤的确切机制尚不清楚[15.那16.]，但归因于胃大曲率和胃短血管的牵引[16.］．

腹部CT扫描是用于诊断脾损伤的最准确的测试[3.那5.-11.那13.那14.]，肩胛下血肿是结肠镜检查后最常见的损伤类型[7.那13.］．CT扫描在诊断脾损伤方面具有98％的特异性和敏感性[11.那12.那14.］．CT扫描在血流动力学稳定的患者的帮助下进行评分，提供管理中有用的信息，并排除其他可能的差异。脾损伤患者美国外科治疗患者（AAST）II级或更高级可能需要手术[8.］．持续的血液动力学不稳定性仍然是手术与非静脉管理的最关键的确定因素，其可包括脾动脉的放射学栓塞[7.那11.］．不幸的是，在结肠镜检查后出现脾损伤的患者中，高达77.4%的患者可能需要手术探查，而高达95%的患者需要脾切除术[8.那12.］．最近，已经建议使用近端脾动脉栓塞（PSAE）保守管理的患者，以减少挽救手术干预的需要[8.]由于与钝性外部创伤的患者相比，非手术，保守管理的高故障率[4.那8.］．然而，没有足够的数据来建议更好的结果并先发制人地倡导其用途，因为血流动力学稳定患者的护理标准，患者级别或更少的保守患者。幸运的是，由于在文献中报告的保守管理有很高的失败率，因此保守与血管核内透视术时患有治疗素的治疗性INR的患者和血管基因的脾脏损伤，而不需要侵入性或挽救手术程序。

尽管有几种潜在的危险因素如女性，老年龄，但在Mac期间使用异丙酚（引起深镇静），以及在我们患者的抗凝药中使用，我们不能得出为什么我们的患者在诊断结肠镜检查期间对脾脏造成伤害，给予没有明确可识别的危险因素，预测其发生。由于有关危险因素和非特异性症状的数据的弱证据[4.那13.，我们提倡进行更多的研究，以更好地解释在结肠镜检查中这些已确定的潜在危险因素对发展脾脏损伤的贡献。

4.结论

脾损伤仍然是结肠镜检查后罕见但有时致命的并发症。鉴于缺乏可识别的危险因素和介绍的变异，这种罕见但潜在的致命并发症可以给临床医生诊断困境，并且需要在结肠镜检查后患者患者患者的高度疑似。在医疗保健专业人员中需要更大的意识，包括家庭医生，急诊室医生，米隆尔员工和内部专家，关于结肠镜检查后这种可能致命但罕见的并发症。提高意识可能有助于改善结果和降低死亡率。

信息披露

该病例的摘要已在ACG 2019年度科学会议文摘圣安东尼奥德克萨斯州:美国胃肠病学学院发表。

利益冲突

提交人声明有关本文的出版物没有利益冲突。

参考

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