顽固性食管狭窄继发于霉菌酸酯

抽象的

霉酚酸酯(MMF)与各种胃肠道毒性有关。然而，目前关于mmf相关胃肠道毒性表现为食管狭窄的文献报道较少。我们报告一例62岁男性肾移植患者，使用MMF，他克莫司和强的松，表现为进行性吞咽困难和咽痛。食管-胃-十二指肠镜检查发现严重的食管狭窄伴近食丸嵌塞，需要扩张、食管支架和最终的胃造瘘管。活检显示非特异性炎症，无感染/肿瘤过程的证据;因此，我们多学科的食管研究小组认为该过程是继发于MMF。这个病例表明，虽然少见，MMF可以导致严重的食管狭窄，并导致显著的发病率。

1.介绍

免疫抑制剂的进展转化了移植领域，改善移植物和患者结果[1那2］.不幸的是，这些药物也通常导致胃肠道（GI）并发症。具体地，霉酚酸酯Mofetil（MMF）与感染性食管炎的风险增加有关[3.，胃肠道恶性肿瘤[4.]，以及上、下消化道黏膜损伤，表现为一系列症状，包括恶心、呕吐、腹部不适和腹泻[5.-8.］.然而，有限的文献存在于食管狭窄中作为MMF的并发症。在此，我们提出了由MMF引起的顽皮食管狭窄的罕见情况。

2.案例报告

我们举报了一个62岁男性的案例，患有肾移植史（在介绍前5个月），其免疫抑制方案，由MMF，Tacrolimus和泼尼松组成，他们呈现出渐进式固体和液体吞咽症和Oditynodophagia月，有关20英镑的重量损失。进行EGD，并且在仔细检查时，在软腭的右侧看到浅1cm×1cm溃疡（图1）.随着进一步的进步，以圆周方式，多个深入的溃疡被发现从距GE结23厘米到GE结（距离门牙40厘米）（图2（一种））。食物碎片被粘附在溃疡上，导致在近推注槽食物撞击中的食管内腔严重缩小，并且仅遍历超肠道镜（图2（b））。从溃疡的中心和边缘获得活组织检查，揭示了具有肉芽组织和神经炎性碎片的反应性鳞状粘膜（图3.）.巨细胞病毒、疱疹病毒1/2和真菌的免疫染色均为阴性。耳鼻咽喉科在初次EGD时对软腭溃疡性病变进行了活检，发现非特异性的急性和慢性炎症，感染性原因为阴性。

患者在高剂量质子泵抑制剂，液体饮食和全肠胃外营养上排出。暂停MMF，暂停怀疑MMF诱导的食管损伤。4周后的重复EGD揭示了从23厘米从不遍历的超容易使用超薄上内窥镜（图4.）.钡餐显示食管中、远端狭窄程度，食管近端扩张(图)5.）.病人被转介为外科放置胃造瘘管，并计划在透视指导下进行连续扩张。几次内镜扩张的尝试都是使用过镜(TTS)球囊扩张器从6mm到10mm进行的。尽管进行了扩张和最大限度的药物治疗，食道狭窄仍然顽固。在多学科吞咽困难会议讨论后，决定继续进行食管支架。采用18 mm × 12.3 cm完全覆盖的支架，在透视引导下放置(图)6.）.患者最初耐受该过程，但由于胸部不适，随后除去支架。由于患者的合并条件，被认为是延迟的食管切除术;他选择最大的医疗疗法（每天两次220麦克/吸入气溶胶220 mcg /吸入气溶胶，每日两次，每日两次，每日4次溶液，含有1g / 10ml的溶液，串联扩张含有内部的类固醇注射。初步介绍后的一年半，他的口服摄入量正在改善依赖饲料管的缓慢断奶。

3.讨论

MMF是一种免疫抑制剂，可选择性地对T和B淋巴细胞作用，通常用于预防移植后移植物抑制[9.］.不幸的是，MMF与胃肠道毒性有关，报告的发病率从40％到85％10.］.以前的研究表明，整个胃肠道的粘膜损伤可以发生，特别是在MMF启动的前12个月;一项研究发现，在接受免疫抑制剂肾脏移植的患者中，46%在第一年出现溃疡，MMF是一个独立的风险因素[11.］.

尽管尚未完全了解，但胃肠道中与mmf相关的并发症已被归因于其通过阻断快速复制的肠细胞部分依赖的从头鸟苷核苷酸合成来抑制淋巴细胞增殖的机制，从而破坏胃肠道上皮屏障[12.］.此外，其代谢物麦考酚酸酰基葡萄糖醛酸(AcMPAG)可触发免疫系统，导致超敏反应和自身免疫样反应[5.］.有趣的是，上消化道和下消化道mmf相关毒性的病理特征是不同的。最广泛的文献记录是移植物抗宿主病，如结肠和小肠的改变，包括轻度隐窝紊乱、隐窝丢失和上皮细胞凋亡增加(这些特征本身是非特异性的)[7.那8.那13.]，症状表现为腹泻，以及类似于炎症性肠病的介绍。相比之下，已发现MMF的上GI毒性类似于具有局部刺激和损伤的非甾体抗炎药用的特征，导致溃疡性食管炎，反应性胃病和十二指肠溃疡[7.那14.那15.］.这可以症状表现为恶心/呕吐，吞咽困难和消化不良。

然而，为了我们的知识，没有详细地报道，MMF相关的上GI毒性的表现为食管狭窄。这种情况证明了顽固性食管狭窄的实例，导致食物推注障碍，需要多种扩张，食管支架放置和最终胃造术安置。给定多种活组织检查的非特异性发现（反应性鳞状粘膜）具有阴性污渍的传染病或肿瘤过程，疾病过程归因于MMF。其中一种活组织检查包括在初始EGD期间发现的口腔的溃疡性病变;在常规EGD期间，往往忽视了口咽检查，但可能会揭示具有重要意义的偶然调查结果[16.］.在这种情况下，狭窄的重复性质表明，可能存在以不可逆转的方式发生的潜在纤维化过程。

本报告有助于更好地理解免疫疗效患者中MMF诱导的食管炎的非典型介绍，并在先前的关于MMF的上GI表现的报告后扩大。具体而言，本报告证明了MMF在食道中的新潜在后果，即狭窄。当被排除在外的常见病因（例如，回流食管炎或感染性食管炎）时，应在患有吞咽患者的后移植患者中考虑这种诊断。此外，鉴于适当诊断和治疗的延迟可能导致我们的案例中可能导致延迟，可能需要改善免疫抑制剂，特别是MMF的系统监测。

同意

为案件出版物获得了知情的患者同意。

披露

这项工作的初步结果在2019年的美国胃肠病学学院(American College of Gastroenterology)上发表了，但与本报告中的最终发现存在显著差异。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

JK参与了数据收集和起草/修订了论文。RM参与了论文的概念，对调查结果的解释，以及起草/修订论文。AG提供了病理图像和描述并修改了纸张。KS参与了解释调查结果，审查和修改论文。所有作者均审查了最终手稿。

致谢

作者感谢Ashley Greer，MD和埃默氏病理部门提供本文使用的组织学图像。

参考文献

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