以腰脓肿为表现的左结肠憩室炎:一个病例报告及当前文献回顾

摘要

憩室穿孔是憩室炎的常见并发症，可导致脓肿的产生。这种脓肿出现在腹壁是罕见的，可能会导致误诊。我们提出一个病人腹痛和形成一个大的左腰椎脓肿由于穿孔的憩室左结肠和我们的手术治疗选择良好的结果。

1.介绍

憩室病主要发生在40岁以上的患者中，特别是在西方国家，左结肠是最常见的表现部位[1］．大部分患者无症状，20%的病例有症状[2］．风险因素包括肥胖、吸烟和低纤维饮食，但病理生理学也可能包括憩室炎、炎性疾病和肠易激综合征之间的联系[3.］．可能的并发症包括脓肿、穿孔、狭窄或瘘管形成，发生率为25% [2］．

实际上，憩室穿孔通常通过组织连续性引起附近结构的炎症而导致脓肿的形成。然而，由于这种穿孔而在腹壁出现脓肿是很少见的。我们报告了一例罕见的患者，他有一个巨大的左腰椎脓肿穿孔和腹痛不明显，被诊断为憩室性穿孔，并根据现有的指南进行了手术治疗[4］．

2.病例报告

患者男性，50岁，因轻度弥漫性腹痛，无具体部位压痛入院。前一天出现疼痛，发烧高达38.3°C。他没有提到任何其他症状，如恶心，食欲减退，或肠道功能障碍。在我们检查之前，患者被转到内科急诊科，在那里他被安排做血液检查和腹部x光检查(图)2）.他的实验室值包括WBC 8.43 K/μL与74.5%中性粒细胞，Hb 11.2 gr/dL, Ht 34.3%。他的生命体征在正常范围内。从他的病史来看，他在过去的五年中(入院前的五年和三年)有两次急性憩室炎发作，对此他进行了保守治疗。入院时，他没有服用免疫抑制剂或任何其他药物。

在临床检查中，轻度弥漫性敏感时，触诊左腹部，没有任何具体的迹象腹痛。然而，病人的检查显示在左腰椎区有一个脓肿，据病人说，这个脓肿存在了大约三个月，排便后体积趋于减小。脓疡似乎不复杂，不太大，可在床边局部麻醉引流。因此，切口被切开，但几乎抽干了两升脓液(图)1）.尽管在引流前并没有临床怀疑进行腹部CT检查，但引流液的数量和质量使进行进一步控制的检查成为必要。CT显示腰椎壁、脓肿区(腹部未见)有游离空气，并有炎症体征(图)3(一个)和3 (b)）.

由于这些影像学表现，结合患者自身情况，我们决定行剖腹探查术，探查中发现左结肠憩室穿孔。此穿孔通过组织连续性导致后腹壁炎症，并导致腰椎脓肿的形成。然而，由于筋膜没有感染，没有全身性腹膜炎的迹象。在健康边缘切除结肠炎症段并进行端到端吻合(图)4，5(一个),5 (b)）.术后期间平安无事，患者术后第7天出院，壁外伤情况良好，并建议在接下来的两周内使用抗生素。

3.讨论

憩室炎的分期根据经典的Hinchey分型分为:肠腔脓肿或痰脓性(Hinchey I)、盆腔、腹部或腹膜后脓肿(Hinchey II)、全面性化脓性腹膜炎(Hinchey III)和全面性粪便性腹膜炎(Hinchey IV)。其他的分型也有报道(Hughes，修改的Hinchey, Köhler, Hansen/Stock，和Siewert) [5］．憩室穿孔的常见表现是急性腹痛和腹膜炎。然而，它也可以通过慢性脓肿、瘘管形成和肠梗阻等并发症出现。因此，有报告病例表现为结肠膀胱瘘和结肠阴道瘘[6]、肛周瘘管[7，腹壁脓肿形成[1，大腿[6)，或终末期肾脏疾病期间的肾窝[8、皮下肺气肿[9)，以及腰椎疝穿孔[10］．

在我们的病例中，穿孔表现为一个持续三个月的左腰区脓肿，患者之前没有寻求治疗，因为他没有出现任何其他症状。除我们的病例外，文献中只有另外两例明确描述为憩室穿孔后的腰椎区脓肿(见表)1)[11，12］．我们认为憩室炎的反复发作会引起瘢痕和粘连的形成，因此可能会出现局部穿孔和脓肿，而不是全面性腹膜炎[4］．

急性憩室炎的治疗包括液体和抗生素支持，经皮引流脓肿引流或切除，以及1或2期吻合术，视每个病例而定[13］．Mayo于1907年报道了第一例结肠切除术治疗憩室穿孔。治疗穿孔憩室病的新策略提示:对于Hinchey I型和Hinchey II型穿孔憩室炎患者，应先行腹腔镜灌洗，再行结肠切除吻合术。对于Hinchey III和Hinchey IV型穿孔憩室炎，结直肠外科专家建议急诊明确乙状结肠切除并一期吻合术，或采用或不采用保护性回肠造口术或Hartmann’s术[14］．

许多研究表明，根据外科医生的经验，初次吻合的效果会有所改善[15，而其他人则认为与哈特曼的手术相比，它是一种常见的手术，发病率和死亡率并不高[16］．在我们的病例中，切除受损的结肠和初级端到端吻合被认为是可行的，患者的恢复是无大事的。

腹部CT是影像学检查的选择，因为它确定了明确的诊断，显示了腹部炎症的程度，排除了任何其他引起急性腹痛的原因[9］．在我们的病例中，由于结合腹痛、x线表现和病史，临床怀疑有憩室穿孔，所以在腰椎脓肿引流后立即进行了CT检查。早期诊断是至关重要的，因为这种穿孔的延迟诊断与高死亡率相关。由于憩室穿孔的表现并不典型，外科医生应时刻注意这种可能性，避免任何误诊。

4.结论

诊断憩室穿孔，特别是当它出现在非特异性症状作为腰部区域脓肿时，可能难以建立并经常被误解。必须采取详细的临床历史，患者应彻底检查。诸如CT的成像发现可以有助于鉴别诊断并导致精确的诊断和早期手术治疗。

利益冲突

作者声明本论文的发表不存在利益冲突。

参考文献

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