一例来自休闲水域的原发性阿米巴脑膜脑炎死亡病例

抽象的

背景．福氏耐革菌是一种单细胞、嗜热的两栖阿米巴原虫，是一种罕见的致原发性阿米巴脑膜脑炎的病原体，死亡率为>97%。阿米巴原虫生活在淡水湖和池塘中，但也能在氯化不足的池塘和休闲用水中生存。感染的方式包括潜水或跳入淡水或将头部浸入水中等活动。虽然最常见的是在美国南部，但有必要牢记这种临床怀疑，不论地理位置，因为表现出的症状可能非常类似于典型的细菌性脑膜炎。案例摘要．我们在参观德克萨斯州的娱乐队在演讲后五天后举行了一名29岁男性的新泽西州的新泽西州的第一次案例。在ICU中，他的ICP对多种疗法难以难以解决，包括抗生素和抗病毒，外肠胃术消耗，高渗盐水，戊巴比妥诱导的昏迷和双侧半丙烯切除术。CSF分析显示出滋养体，其表明我们在神经诊断单元中诊断出的原生动物感染，然后立即开始患者在包括两性霉素B，利福平，阿奇霉素和氟康唑的治疗。疾病控制中心（CDC）迅速确认这种怀疑。不幸的是，尽管多学科团队的所有侵略性干预，但患者没有生存。结论．根据CDC，1962年至2017年美国只有143名已知感染的人中只有四个人幸存下来。症状从暴露于受污染水后5天的中位数开始。鉴于这种情况的稀有性及其非常高的死亡率，在其呈现可以模拟细菌性脑膜炎时，准确地诊断原发性氨基纤维脑炎至关重要。仔细和彻底的历史至关重要，因为它可以有助于及时诊断和治疗。

1.介绍

Neegleria属的由30多种不同的物种组成，由多种栖息地发现的一组自由活琥珀蛋白组成[1]．但只有Naegleria Fowleri已经从人类和已知的原发性氨基脑炎的已知药剂中被隔离。N. Fowleri是一种嗜热疗法Amoeba，单细胞微生物，常见于世界各地的温暖淡水[1]．环境条件，包括干燥，盐度和氯化，影响他们的存活[2]．它可以在水或土壤中以自由生存的状态存在，也可以在人类宿主中作为病原体存在，因此被称为两栖动物。耐格氏菌已从淡水湖、池塘、生活用水、游泳池、热水池、土壤和灰尘中分离出来。由Fowler和Carter在南澳大利亚首次报道的人类疾病[3.]．虽然在美国的南部国家最常见的是，但不管地理位置如何，保持这种临床怀疑，因为呈现症状可能与经典细菌脑膜炎非常相似。症状包括发烧，头痛，恶心以及颈部刚性，有时癫痫发作。根据CDC，娱乐活动活动可能发生感染，但不是通过用Neegleria饮用受污染的水。然而，通过鼻灌洗已经有疾病的报道。美国大多数感染在夏季南部的普遍存在普遍存在的夏季，其中有机体在热弹簧，湖泊，维护不善的游泳池等地热水中发现，以及休闲水域。N. Fowleri在高达115°F（46°C）的较高温度下具有最佳增长。生命周期中的三个形态阶段包括滋养体，鞭毛和囊肿[4)(图1）.滋养体是人类的喂养和分裂阶段;然而，囊肿也可以通过鼻孔进入并转化为滋养体[4]．它们附着在鼻粘膜上，然后通过横跨Cribriform板上迁移过嗅觉并渗透脑组织。

通过细胞毒性作用，机体开始对神经细胞进行组织破坏并摄取红细胞，引发由中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞组成的炎症反应。其病理机制包括促进神经脱髓鞘的蛋白质沉积和可能的溶解，以及红细胞和周围神经细胞的破坏和溶解[5]．因此，PAM的神经影像学通常显示单个病灶为额叶感染，并伴有弥漫性脑水肿和基底脑膜增强[6]．检测方法包括新鲜脑脊液标本在显微镜下直接观察，Giemsa Wright染色或改良三色染色，抗原检测，PCR，或阿米巴培养[7，8]．根据CDC，在过去的十年中，美国报告的34例，由娱乐水域感染30人，美国的一半例子发生在德克萨斯州和佛罗里达州。症状从暴露于受污染水后5天的中位数开始。由于感染的罕见及其密切呈现细菌性脑膜炎，75％的诊断是在患者死亡后进行的[9]．

2.案例报告

一位29岁的白人男性，童年时曾有eb病毒感染史，在新泽西州大西洋城分部的大西洋地区医疗中心就诊，意识水平突然改变，发烧高达103华氏度。在最初的评估中，病人昏昏欲睡，神志不清，不能听从任何命令。鉴于患者的临床情况，母亲提供了病史。她说病人五天前刚从德克萨斯州回来，他去那里度假了。此外，他还在新泽西环境保护部的水测试设施的户外工作。5天前，病人暴露在韦科冲浪公园的休闲水域，得克萨斯州。体格检查为发热昏迷，格拉斯哥昏迷评分为7分。他的血压153/75毫米汞柱，脉搏每分钟77次，口腔温度103华氏度。经肺部、腹部和四肢检查，未发现异常。没有慢性疾病或可触及淋巴结的特征。 On his neurologic exam, he was altered, moving all extremities with a positive Brudzinski sign. We sedated and intubated the patient for airway protection in the emergency department and admitted him to the neurocritical care unit. A computerized tomography (CT) scan of the brain showed no evidence of acute intracranial infarction or hemorrhage; however, there was sulcal effacement concerning for hypoxic/ischemic encephalopathy versus meningitis (Figure2）.鉴于患者的介绍，细菌性脑膜炎与病毒脑炎有疑虑高。血液培养，西尼罗河病毒的血清素，岩石山发现发烧，塞细胞病毒，单纯疱疹病毒，莱利姆病和急性Epstein-Barr病毒板都得到了。患者接受了10毫克的IV地塞米松。启动Vancomycin和Meropenem Plus Acyclovir用于广谱覆盖率。在重症监护室中，腰椎穿刺表明开口压力为46mmHg，程序中止了该程序。我们放置了右前室外部漏极（EVD），显示出15mmHg的开口压力。在此期间，我们收集了CSF并发送了进一步研究。脑脊液研究表明，白色细胞计数为1021个细胞/ UL，红细胞计数为1830个细胞/ UL，葡萄糖为98mg / dl，以及174mg / d1的蛋白质。他的外周白细胞计数是11400个细胞/ UL（83％的细分中性粒细胞）。 The EVD was left open to drain at a pop off setting of 0 mmHg. An MRI of the brain done post admission showed no evidence of acute infarction, and the ventricular volume was normal.

在一天的一次职位上，患者的ICP继续保持升高，仍保持升高，仍保持在30-40mmHg，尽管EVD放置和多种干预措施，包括过度渗透，具有3％盐水和麻痹剂的高血糖疗法和麻痹剂。启动了一种苯甲脂肪诱导的彗星，最初将ICP降至10 mmHg，但ICP很快反弹并增加至40 mmHg。然后进行左压缩性半乳糖切除术，其降低了ICP至15-20mmHg。患者的初始实验室次疗法仍在申请中，包括血液，真菌培养，CSF革氏染色/培养和病毒PCR。我们派出了蜱传疾病面板，并经过经验向上述抗生素治疗术后加入了催眠疾病疾病面板和厌氧霉素和亚藻醌。

在第二天的两次课堂上，患者的左头皮是紧张的，右前部EVD再次展示了ICP的高架。升高的ICP是持续最大医学管理的难治性，神经外科团队进行了正确的减压血管切除术。如上所述，患者培养和实验室掉性均为阴性。鉴于患者的介绍，随着临床标志和旅游历史，将两性蛋白B和氟康唑加入到治疗中，并将更多的CSF样品送入寄生虫涂片以测试我们机构可能的Amobic脑膜炎。

入院后第三天，寄生虫涂片结果显示为阿米巴感染。我们将样本送至CDC，确诊为福氏奈格氏菌(图)3.）.停用万古霉素和阿昔洛韦，我们开始给患者使用两性霉素B、氟康唑和阿奇霉素。尽管进行了双侧颅骨切除术和其他干预，患者的颅内压仍然升高，他开始表现出脑死亡的迹象，MRI显示为小脑幕疝，而非非胃管或镰下疝(图)4）.镇静后的体格检查和核医学脑血流研究均证实为脑死亡，我们最终拔管患者。

3.讨论

本案在新泽西州的第一次报告的议案中呈现出普遍的案例，它强调了保持临床怀疑的重要性，无论地理位置。感染主要影响夏季南方南部暴露在南部季节的温暖淡水[10]．年轻人和儿童的发病率增加可能与水有关的活动更有关系，因为它们更有可能潜水，潜水，或者像水冲浪，水漂流和滑雪一样从事水上运动，可以迫使水来自鼻腔的Cribriform板。患者呈现出迹象，包括Frees，Chills，Photophobia，Consumence，带有三脚架标志，表明呼吸窘迫和脑膜刺激，这要求他立即随时为他的GCS进行插管。

帕姆的诊断是具有挑战性的，因为帕姆和其他条件的症状与包括细菌性脑膜炎的症状之间的相似性。PAM是迅速进行的，并且具有造型的疾病课程，通常发生在初始接触后的6-17天内。如果没有及时诊断，这可能导致死亡[11]．特定的诊断工具和一般提高对PAM的认识是越早启动治疗。在过去成功管理的少数案例中，制定了正确和及时的诊断[12，13]．水曝光的历史对于诊断PAM至关重要。目前的案例呈现出临床症状和症状，类似于先前记录的案例[14，15]．PAM的症状是非特异性的症状，包括严重头痛、高热、意识水平改变的混乱和颈部僵硬。在大多数病例中，死亡是由于颅内压增高和颅疝，如图所示4）.

N.Fowleri诱导孔形成蛋白质，导致哺乳动物细胞的裂解在接触和分泌细胞分离分子，包括酸水解酶，磷脂酶，神经酰胺酶和降解哺乳动物组织的磷解物酶[1]．该生物体还合成了调节表面蛋白，为阿米巴提供保护，使其免受补体介导的溶解和其他细胞毒性物质的影响，从而避开宿主的免疫系统[1]．PAM患者的实验室调查结果表征了白细胞增加，这主要是多晶核细胞。CSF还可以是具有明显白细胞增多，蛋白质和降低葡萄糖水平的脓性脓性[14，15]．在大多数情况下，疾病早期阶段的神经影像测验测试没有揭示任何脑异常[16]．然而，强烈的临床怀疑PAM有水接触史，应该指导在没有细菌或真菌和脑脊液标本的情况下患者的表现管理。避免这种致命感染的措施包括避免在淡水湖、河流或水温较高的天然温泉中进行与水有关的活动。

其低发病率限制了对福氏奈瑟菌感染的有效治疗，目前的治疗策略是基于病例报告和体外动物研究。两性霉素B是一种早期使用具有潜在疗效的药物治疗。它通过与麦角甾醇结合在细胞膜上形成孔，导致细胞溶解。体外研究显示浓度至少为0.1μ需要抑制> 90％的AmoEba生长，0.8mg / ml达到100％amoybicidal能力[17，18]．基于此，成人静脉注射两性霉素B的剂量建议为0.25 mg至1.5 mg/kg/天，而儿科患者的剂量建议为0.5 ~ 0.7 mg/kg/天[18]．CDC目前建议静脉或鞘内注射(如果ICP升高)两性霉素B，剂量1.5 mg/kg/天，分2次剂量，连续3天，然后1 mg/kg/天，每天1次，再加11天，共14天治疗[18]．氟康唑，一种抗真菌剂，可以在每日10mg / kg /天的剂量下有效28天。通过抑制Ergosterol合成，氟康唑随后与两性霉素B协同合作。此外，阿奇罗霉素是大环内酯抗生素对N. Fowleri的体外活性，并建议每天每天10毫克/千克/天使用（最大500毫克日剂量）28天[9]．Miltefosine是一种对利什曼病有效的药物，是美国疾病控制与预防中心推荐的PAM的另一种潜在治疗方法，剂量为50mg口服，每天2 - 3次(根据体重)，最大剂量为1.5 mg/kg/天，共28天[18]．确切的机制并不精确;然而，据信与细胞膜中的磷脂和类固醇分子相互作用。

PAM几乎总是致命的。早期诊断和积极治疗是恢复的关键。除了针对阿米巴的药物管理外，控制高颅内压、全身炎症和可能诱发适度低温是治疗PAM的多学科方法[19]．任何脑损伤后的神经保护管理原则都是基于维持足够的脑灌注、调节氧耗量、通过轻度至中度低温(32-34°C)降低ICP。这些步骤减少了活性氧的形成和促炎细胞因子阻止神经元凋亡[20.]．在1962年至2017年美国报告的143例PAM病例中，这是新泽西州报告的第一例。对于出现类似细菌性脑膜炎的非特异性症状的患者，诊断PAM需要高度的临床怀疑。病史和体检对于尽早诊断PAM至关重要，以便能够开始适当的治疗，以及积极的神经危重症护理管理。

的利益冲突

提交人声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. F. Marciano-Cabral和G. A. Cabral，“对福氏变色龙的免疫反应和感染发病机制”，免疫学与医学微生物学第51卷，没有。2，页243-259,2007。查看在：出版商的网站|谷歌学术
2. Chang S. L.，“致病性奈格氏菌对一些常见物理和化学制剂的耐药性”，应用与环境微生物学，卷。35，不。2，pp。368-375,1978。查看在：出版商的网站|谷歌学术
3. M. Fowler和R. F. Carter，“可能由棘阿米巴引起的急性化脓性脑膜炎:初步报告”，英国医学杂志，第2卷，第2卷。5464, 734-742页，1965。查看在：出版商的网站|谷歌学术
4. A. J. Martinez，独立生存的变形虫;疾病的自然病史、预防、诊断、病理及治疗，CRC印刷机，Boca Raton，佛罗里达州，1985年。
5. E. Grace, S. Asbill和K. Virga，“福氏耐革菌:发病机制、诊断和治疗选择”，抗菌药物和化疗，卷。59，没有。11，pp。6677-6681,2015。查看在：出版商的网站|谷歌学术
6. T. Y. Y. Ong，N.A.Khan和R. Siddiqui，“脑饮食Amoebae：脑和疾病结果中的偏好遗址”临床微生物学杂志CHINESE，卷。55，不。7，pp。1989-1997,2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术
7. G. S.Visesvara，“琥珀脑脑蒽酰碱和角膜炎：诊断和治疗挑战”目前在传染病的意见，卷。23，不。6，pp。590-594,2010。查看在：出版商的网站|谷歌学术
8. B. S. Robinson，P.T. Monis和P. J. Dobson，“Naegleria SPP的快速，敏感和辨别鉴定。通过实时PCR和熔化曲线分析，“应用与环境微生物学，卷。72，没有。9，pp。5857-5863，2006。查看在：出版商的网站|谷歌学术
9. 疾病控制和预防中心，“调查药物直接从CDC获得，用于治疗amebae的无感染”，“mmwr。发病率和死亡率每周报告，第62卷，第666页，2013。查看在：谷歌学术
10. J.S.Ader，B. A. Eddy，G.S.Visevevara，L. Capewell和M. J. Beach，“美国原发性亚细胞脑膜炎的流行病学，1962-2008，”流行病学和感染(第138卷)7，页968-975,2010。查看在：出版商的网站|谷歌学术
11. C. Lopez，P. Budge，J. Chen等，“小学琥珀脑膜炎，”儿科急救护理，卷。28，不。3，pp。272-276,2012。查看在：出版商的网站|谷歌学术
12. J. R. Cope，D. A.Conrad，N.Cohen等，“使用新的治疗剂Miltefosine用于治疗原发性琥珀脑膜炎：1致命和1个生存案的报告：表1，”临床传染病，第62卷，第2期。6，页774-776,2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术
13. A. L. Dunn，T. Reed，C. Stewart和R. A. Levy，“Naegleria Fowleri.这会诱导原发性亚细胞脑膜炎：在一个12岁的白种人女孩中快速诊断和罕见的生存案例，“实验室医学(第47卷第40期)2，页149-154,2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术
14. P. E. Cogo, M. Scaglia, S. Gatti等人的《致命》Naegleria Fowleri.脑膜脑炎、意大利。”新兴传染病，第10卷，不。10，页1835-1837,2004。查看在：出版商的网站|谷歌学术
15. M. Fowler和R. F. Carter，“急性化脓性脑膜炎可能是由于Acanthamoeba Sp.:初步报告”BMJ.，第2卷，第2卷。5464，PP。740-742,1965。查看在：出版商的网站|谷歌学术
16. N. D.P.Barnett，A.M.Kaplan，R.J.Hopkin，M.A. Saubolle和M. F. Rudinsky，“原代amoebic脑膜血症Naegleria Fowleri.：临床评论，“儿科神经病学，第15卷，第2期。3，页230-234,1996。查看在：出版商的网站|谷歌学术
17. 黄永发。金,S.-Y。荣格,Y.-J。Lee等人，“体外治疗性化学制剂对实验性脑膜脑炎的影响Naegleria Fowleri.，“抗菌药物和化疗，卷。52，不。11，PP。4010-4016，2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术
18. 疾病控制与预防中心N. Fowleri治疗2014年5月28日，疾病控制和预防中心，亚特兰大，GA，2014年。
19. W. M. Linam, M. Ahmed, J. R. Cope等，“一例青少年原发性阿米巴脑膜炎的成功治疗”儿科，卷。135，不。3，pp。E744-E748,2015。查看在：出版商的网站|谷歌学术
20. J. E. Irazuzta，R.Pretlaff，M. Rowin，K。米兰，F.P.Zemlan和B. Zingarelli，“体温过低，作为严重细菌脑膜炎的辅助治疗”大脑研究，卷。881，没有。1，pp。88-97,2000。查看在：出版商的网站|谷歌学术

版权

版权所有©2020 Edward Hamaty Jr.等。这是分布下的开放式访问文章知识共享署名许可如果正确引用了原始工作，则允许在任何媒体中的不受限制使用，分发和再现。