巨大颅内肿瘤剖宫产病人的麻醉管理

摘要

31岁G5P1患者，既往病史无显著性，妊娠29周时诊断为巨大的左额颞叶脑肿块。作为住院病人的初期临床管理取得了症状的改善。如果没有观察到神经系统恶化，患者和手术团队同意在妊娠32周时安排剖宫产。术中采用全身气管内麻醉和双侧腹横平面阻滞均无不良反应，促进了术后疼痛的有效控制。产后7天，患者行开颅手术切除脑瘤。这篇报告描述了麻醉管理的病人与颅内肿瘤期间怀孕。

1.介绍

一般人群中存在的中枢神经系统(CNS)肿瘤发病率较低，一般分为:(1)原发性或转移性肿瘤，(2)非恶性肿瘤或良性和恶性肿瘤。成人中最常见的原发性中枢神经系统肿瘤依次为脑膜瘤、垂体腺瘤、胶质瘤、神经鞘瘤和松果体瘤[1]．尽管中枢神经系统肿瘤并不常见，但它们的发病率和死亡率很高[2]．根据CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of United States)，青少年和青年中枢神经系统肿瘤的发病率为11.20例/ 10万，包括恶性肿瘤和非恶性肿瘤[3.]．虽然雌性发病率较高，但恶性肿瘤在男性中比在女性中更为普遍，分别对应于55.4和44.6％[4]．在美国，神经胶质瘤是女性中枢神经系统恶性肿瘤中最常见的组织学类型[5]．尽管妊娠期间中枢神经系统肿瘤很少被观察到，但与非妊娠患者的其他中枢神经系统肿瘤相比，它们的生物学行为是独特的[6]可能归因于怀孕期间与激素改变有关的生理变化[7]．尽管怀孕期间CNS肿瘤很高，但是当他们确实发生时，它们呈现多种治疗困境[8]．虽然患者最终对她的待遇计划做出最终决定，但卫生专业人员面临着披露其目前临床状况和可能预后的所有风险和益处的复杂工作。

本病例报告获得患者书面许可发表，所有作者要么参与了患者的护理，要么实质性地帮助准备了这篇手稿。

2.例描述

在这里，我们提出一个成功的麻醉管理的病人与颅内肿瘤接受剖宫产(CD)。当鞘内镇痛禁忌时，我们强调腹横平面(TAP)脂质体布比卡因阻滞在剖宫产镇痛中的应用。1例31岁孕妇，第5期，第1段(G5P1)，既往无明显病史，妊娠29周时诊断为左额颞叶脑肿块，大小为7 × 7 × 5.5 cm。4个月前，患者开始接受偏头痛治疗，偶尔伴有找词困难。在急性恶化和症状持续后，包括恶心、食欲减退和视力模糊，患者接受了大脑磁共振成像(MRI)，显示扩张的颅内进程和镰下疝(图)1）由于颅内压（ICP）增加。患者进入神经外科/产科服务，每6小时用地塞米松11小时开始治疗，直至剖宫产分布程序减少脑梗塞水肿并促进胎儿肺活量。加入并保持左旋唑胺和乙酰唑胺，直至最终回家放电以防止癫痫发作和降低脑脊髓液产生。在那次入场时，神经外科医生与患者讨论的潜力是恶性的潜力。患者获悉，只有活检或手术切除术后才能进行这种诊断，然后是病理分析。经过妇产科和神经外科团队全面披露后，患者决定继续妊娠32周。在内部临床管理中八天后，她被解雇了，如果观察到神经系统恶化，则会在可能预期的32周内安排了CD。没有额外的并发症，患者呈现出供应CD。颅内肿块的存在导致ICP增加禁忌性无麻醉或鞘内镇痛。在术前区域，患者和她的家人被告知了程序的麻醉计划和风险。 Consent was obtained, and she was transferred to the operating room. A Standard American Society of Anesthesiologists monitor was placed, and preoxygenation initiated. All vital signs were stable and within normal limits. When the surgical team was ready to perform the CD, general endotracheal anesthesia was induced via rapid sequence to reduce the risk of bronchoaspiration [9]．静脉催眠药物为丙泊酚3mg /kg。由于患者已经有颅内压升高，选择罗库溴铵(1.2 mg/kg)作为神经肌肉阻滞剂。关于颅内压升高患者应避免使用琥珀胆碱的原因在文献中已有广泛的描述[10]．健康婴儿出生后，给予芬太尼100µg。首次尝试使用连接在可视喉镜上的MAC T3刀片进行气管插管，无并发症发生。放置胃管，抽吸胃内容物。手术结束时，使用脂质体布比卡因1.3%进行双侧超声引导TAP阻断。TAP阻滞采用10ml脂质体布比卡因1.3% (133 mg)和10ml生理盐水，注射于腹壁内侧斜肌和腹横肌之间的每侧腹壁，无并发症(共266 mg)。在双侧周围神经阻滞后，立即用甘氨酸和新斯的明逆转神经肌肉阻滞，患者在手术室成功拔管。术后和术后疗程均顺利。双侧TAP阻滞有效，患者在实施TAP阻滞28小时后需要第一次注射吗啡。CD术后一周，患者行开颅手术成功切除肿瘤。 Pathology analysis demonstrated a glioblastoma WHO grade IV (Figure2）。七天后，患者被排放回家神经根本完整。她目前正在肿瘤治疗中获得放射治疗。

3.讨论

由于妊娠期间颅内扩张相关症状(头痛、恶心和呕吐)频繁，妊娠期颅内肿瘤的诊断可能会延迟。妊娠的生理变化，主要与孕酮水平的升高有关，可能导致颅内肿瘤的生长，并引发症状的发作[11]．可以实现辅助阴道分娩，但如果颅内压升高或有产科指征，则需实施乳糜泻[12]．在怀疑恶性肿瘤的情况下，怀孕期间的神经外科干预将发生在恶性肿瘤的情况下，由于需要心室引流或颅内肝癌的失代偿性脑积分而导致神经系统劣化。当鞘内的吗啡禁忌时，双侧间距块可提供足够的过析镇痛。添加脂质体Bupivacaine可以增加镇痛的持续时间。CD后面的美国引导抽头块在正确执行的情况下报告为有效[13[文献中，文献中有很好地描述了颅内压升高患者升空中的规则[14]．

本病例证明了超声引导TAP阻滞在CD后的有效性，主要是在无法进行轴向镇痛时。用于术后疼痛控制，提高患者满意度，减少术后阿片类药物消耗及其不良副作用。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者对手稿的贡献相同。

参考

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