腹腔镜胆囊切除术期间术中肺炎的检测与管理

抽象的

在全身麻醉期间，术中肺炎是一种罕见但可能致命的并发症。肺病，巴罗拉姆和腹腔镜手术的历史增加了发展术中肺炎的风险。手术期间的诊断可能很困难，因为标志往往是非特异性的。我们举报了一个中年绅士的案例，在选修腹腔镜胆囊切除术期间开发了右肺肺炎。在术前评估（ASA1）期间，患者对不良事件没有危险因素。患者接受了全身麻醉，并进行了机械通气。外科口腔插入后的异常的第一个迹象是心动过速和低氧饱和度，除了气道阻塞之外。通过胸部听诊临床上诊断肺炎，后来通过术中胸部X型射线照相证实。通过停止手术并使用100％氧来手动通风患者，立即开始支持治疗。然后通过插入肋间管完成确定的处理。 After stabilizing the patient, the surgery was completed; then, the patient was extubated and shifted to the surgical ward. Postoperative computed tomography (CT) scan was done and showed only minimal liver laceration. The patient was discharged after removing the intercostal tube and was stable at the follow-up visit. Therefore, it is important to have a high index of suspicion to early detect and treat such complication. In addition, good communication with the surgeon and use of available diagnostic tools will aid in the proper management of such cases.

1.介绍

气胸是一种罕见但潜在的致命术中并发症。早期检测和诊断在全身麻醉期间的气胸可能具有挑战性，因为血流动力学参数的变化可以是非特异性的[1］．患者相关的术中肺炎的危险因素与自发性气胸的危险因素类似，包括肺气肿或患有阳性压力通气的损伤的存在[1，2］．用于开发术中肺炎的术中危险因素包括外科手术操作，靠近胸膜胸膜，包括胸腔内的手术，以及中央静脉线展示[3.，4］．此外，肺炎酮是普通植物的综合因素。事实上，气胸是腹腔镜手术的成熟并发症，报告的发病率为0.01-0.4％[5- - - - - -7］．很少，一些气候植物的病例与呼吸道操纵有关，虽然在这些情况下，肺炎的其他风险因素[8，9］．全身麻醉时很难识别气胸，有些病例仅在术后才能识别[10］．

我们在此报告一位健康的中年绅士，在全身麻醉下接受选择性腹腔镜胆囊切除术，手术期间发生气胸。我们描述了患者的术中处理和术后过程。

2.案例

发表本病例报告获得患者的知情同意。一位42岁的男士被确诊为胆石症，并计划进行选择性腹腔镜胆囊切除术。术前评估既往健康，无吸烟史，体检正常。常规实验室检查，包括全血计数、肾功能、肝功能检查均在正常范围内。胸部x线检查正常，除了右肺基底支气管血管纹轻微增加(图)1）.心电图（ECG）完成并正常;在否定的研究中显示腹部超声显示多个胆囊结石。计划作为ASA-1的全身麻醉患者。

使用静脉注射异丙酚和芬太尼进行全身麻醉的诱导，并在吸入七氟醚保持麻醉。使用静脉内植物来实现肌肉放松。患者通过直接喉镜检查具有Cormac阶段2。使用尺寸8个气管内管管预热患者;然而，袖口的通货膨胀是无法实现的。推测，管袖口泄漏，因此使用气道交换导管（AEC）更换气管内管（图2），管在22cm标记处固定。然后通过肺听诊进行适当的管置，这指示双侧的相等空气入口，所有生命体征在正常情况下。然后将患者连接到机械通气，使用压力控制体积保证的模式，具有500mL的潮量，呼吸速率12，末端呼气压力（PEEP）为8mmHg。气道压力保持在18 mmHg以下。外科医生随后进行了港口和腹膜吹入的位置。

完成气腹手术后，将腹腔镜摄像机插入上腹部手术端口，患者开始出现气道压力增加的迹象。气道压力上升到30mmhg以上，碳图开始显示延迟上升，提示气道阻塞。外科医生还指出，由于横膈膜向下移位，他无法正确地看到胆囊。不到一分钟，患者心率开始增加，达到120 Bpm;血氧饱和度开始下降至40%，但血压仍在正常范围内。这时，麻醉师要求外科医生停止手术，腹部放气，麻醉师开始紧急管理。麻醉医师确认气管插管的通畅和放置，然后将呼吸机设置为手动模式，100%氧高流量。人工气囊通气成功地在30秒内将氧饱和度恢复到90%以上。听诊显示右肺野进气减少。此时，我们怀疑右侧气胸的存在，并要求手术团队准备肋间插管。 The intraoperative X-ray machine (The C-arm) was requested immediately to the operating room and the chest image confirmed the presence of right-sided pneumothorax (Figure3.）.另一张左肺图像显示左肺正常。随后，外科医生立即在右侧插入肋间管，随后拍摄的另一张胸片显示满意的肺扩张(图)4）.患者是血流动力学稳定的，外科医生采用腹腔镜胆囊切除术进行。患者在与肋间管的手术中拔管后拔管，并在室内空气中保持令人满意的氧饱和度。

患者被排出到外科病房，后续胸部X射线在第二天进行，显示出适当的肋间管放置和适当的肺部扩张（图5）.术后第2天进行CT扫描，显示气胸轻微，气管和支气管树结构正常，无大泡迹象，无纵隔气肿迹象，右肝撕裂伤(图)6）.在术后第3天中除去肋间管（图7），患者在术后第4天排放回家。两周后，患者在后续访问中看到，没有临床或放射学证据的血流动力学稳定性的患者的复发性。

3.讨论

全身麻醉期间的气胸是一种罕见的事件，但可能是危及生命的，特别是如果它发展成张力气胸[11］．在全身麻醉期间开发气胸的主要危险因素是正压通气[12］．众所周知，越来越多的末端呼气压力“窥视”增加了巴罗拉姆的风险，特别是在呼吸窘迫综合征（ARDS）存在下[13］．顽固性疱疹或较小的脑膜的存在是一种众所周知的情况，其中气胸具有由于大疱或脑筋破裂而产生的正压通气[14］．目前的建议是，已知肺气肿性肺病(包括大疱和胸膜泡)患者在通气时应避免正压通气[15］．以前的案例报告了在全身麻醉下机械通风患者的气胸开发，其中大疱的存在是肺炎植物发育的主要原因[15］．单肺通风，故意或偶然，可能导致肺炎的肺炎肺炎，尤其是在小脑膜的存在下[16］．在我们的病人中，在术前胸片评估中没有理由怀疑他有肺气肿性肺大泡。此外，术后胸部CT扫描未见大疱。在我们的病人中，我们使用了正压通气;此外，气管内管可能位于右侧主支气管(图)3.），在操作期间，这可能导致单肺通风和肺泡或肺泡或烧伤机械通气。然而，该管似乎在后方的射线照片中在气管中缩回（图4）;因此，我们不能确认或排除这是气胸的原因。尽管术后CT扫描未见大泡，但这并不排除小泡或肺泡撕裂的存在，这些在CT扫描中并不总是能看到[12，14，17］．

腹腔镜手术由于二氧化碳吹气而对通气产生负面影响;这些效果包括降低功能性残留能力，高曲线，并增加通风压力。因此，在腹腔镜手术期间的气胸是特别潜在的危及生命，因为它加剧了这些影响[18，19］．腹腔镜手术本身被认为是发生气胸的一个危险因素[20.］．导致腹腔镜检查期间肺炎的因素包括通过扩散或通过隔膜中的先天性缺陷从腹膜腔中的二氧化碳泄漏到胸腔中[18，20.］．与腹腔镜手术相关的另一个危险因素是横膈膜损伤，这是由于手术端口穿过横膈膜插入，或在从床上剥离胆囊时操作肝脏时直接损伤[19，21，22］．在我们的患者中，在术后CT扫描中发现的右叶肝撕裂的存在可能表明膜片的手术损伤;然而，存在大膈肌损伤的存在不太可能，因为在肋间插入后难以实现气球的肺炎术[23，24］．在这种情况下，来自气球的空气将继续泄漏到胸腔的膈肌损伤，然后通过肋间管到水下排水系统;在我们的情况下，这并未发生，其中在肋间管插入后成功地实现了气球。另一方面，由解剖仪器或蜜饯针引起的小膈肌损伤，例如，可以自发愈合[25，可能发生在我们的病人身上。膈肌损伤的存在不能通过术后CT确诊或排除，因为诊断和治疗膈肌损伤的金标准是手术探查和修复，无论是开腹还是腹腔镜[23，25］．在我们的患者中，外科医生没有报告在腹腔镜检查后观察到任何膈肌损伤。

可能增加发育气胸风险的另一个稀有因素是气管插管期间的气道操纵过量操纵[8，26，27］．以往的研究报道了在经皮气管造口术中气管内固定导致气胸的发展。这可以解释为气管支气管树的损伤和空气通过气管周围组织渗漏到胸膜腔[28］．在这些情况下，肺炎的发展通常与肺炎症或皮下肺气肿有关[28，29］．呼气道操作可能导致气道交换导管（AEC）的使用，其中呼气道操作的另一个情况是使用[8］．引入气道交换导管以促进气道插管困难患者的再插管[30.］．AEC是一个中空管，其可以通过气管内管（ETT）的内腔，然后可以移除ETT，另一个在AEC上介绍[30.］．在某些型号中，通风可以通过AEC本身完成[31.］．AEC的使用已经与文献中报告的一些并发症有关;这些并发症是气胸的发展[32.］．理论上认为，由于AEC尖端对气管支气管树的损伤，或由于喷气通气造成气压损伤，使用AEC可发展气胸[31.］．在AEC使用引起的几乎所有气管中的树木损伤病例中，存在相关的肺炎症[26］．支气管镜检查是唯一能确定诊断气管支气管破裂的检查方法，但它并不总是表明[26］．可以通过肋间管插入和损伤管理的气管烘干树的轻微损伤通常不需要支气管镜评估，并且随访是通常的行动方案[26，29］．在某些情况下，在支气管肺部空气泄漏持续存在的情况下，皮下肺气肿或肺炎血症进展，并且在插入肋间管后不能实现肺膨胀，指出了气管损伤的支气管镜检查和手术修复[26，33.］．在我们的病人，我们在管交换期间没有通过AEC使用喷射通风。此外，没有对术后CT中的气管支出树或肺炎血症症的证据造成伤害的证据。然而，这并不排除在某些情况下在CT上不再看到的气管支出伤害的轻微伤害[34.，35.］．

在腹腔镜检查时发生气胸的许多病例中，气胸发生的确切机制可能无法确定[20.在我们的病人身上。无论气胸的原因是什么，早期识别和治疗对于防止不良结果至关重要，因为在麻醉期间使用正压通气时，任何气胸都可能变成张力性气胸[1］．这需要对患者生命体征的任何变化具有高度的怀疑和警觉性。在大多数情况下，麻醉期间的气胸诊断是排除的，因为患者生命体征的许多迹象和变化都是非特异性的[1］．经典地，危机管理的诊断算法用于检测麻醉期间的危及生命的并发症。其中最着名的这种算法之一是结构化的“核心”算法（基于助记符覆盖ABCD-A SWIFT检查）[36.］．该算法是一个快速清单，即麻醉师以序列用途，以确定生命体征中的任何恶化的原因。据称，该算法在一般或区域麻醉下的60％病例中诊断和治疗问题，并提供剩余40％的功能诊断。案例评论显示，使用该算法将导致早期识别，更好地管理在文献中报告的12％的气胸病例[1］．在我们的患者中，这种算法的使用，帮助与外科医生的良好沟通[37.]，手术室有便携式x光机，及早发现并及时处理。外科医生注意到，在引入腹腔镜摄像机后，在生命体征恶化之前，膈肌被向下推。在注意到进入右肺的空气减少后，开始准备插入肋间管和便携式x光机C- 在患者稳定时被召集到手术室。然后通过射线照相确认诊断，尽管即使在确诊之前立即启动适当的管理。

甚至在明确诊断之前，就应该开始对病人病情恶化的处理。生命体征恶化的初始处理应在诊断主要问题的同时进行。治疗的最初步骤包括立即停止手术，在麻醉师运行危机算法时放气腹部。一旦确认气道通畅，患者将转入100%氧气的人工通气。这就是我们采取的步骤。在没有张力性气胸的情况下，气胸的最终治疗方法是插入肋间导管。在我们的病人中，一旦生命体征稳定和气胸诊断被确认，外科医生被要求立即插入肋间导管。随后，再次拍胸片证实肺扩张。在再次检查所有生命体征稳定并无困难地将病人转回机械通气后，外科医生继续进行腹腔镜胆囊切除术。是否进行手术的决定应在诊断和处理问题后，并应考虑患者的血流动力学状况和手术的紧迫性[38.］．虽然在我们的情况下，操作是一种选修选修课，但患者被认为是稳定的并且适合进行手术，这是决定的。

4。结论

总之，气胸是一种罕见但潜在的致命并发症，可能发生在几个原因中。早期认可和管理对于预防危及生命的并发症至关重要。使用来自外科医生的信息来自手术视野和诊断工具的可用性，例如便携式放射线机，是有价值的工具，可促进对这个问题的早期诊断和管理。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者愿意承认Hazem Yousef博士和Ahmad Othman博士的工作，来自巴威亚医院，科威特和Hawraa Marafie博士，来自库威特法威特普通手术部的麻醉科，为他们对案件管理的贡献。

参考

1. A. K.Bacon，A. D.Paix，J.A.Wiliadmson，R.K.Webb和M. J.Chapman，麻醉期间的危机管理：从危机中恢复，“医疗保健质量和安全第14卷第2期3, p. 25, 2005。查看在：出版商网站|谷歌学术
2. E. Amaniti, C. provitaki, P. Papakonstantinou等，“全麻诱导过程中的意外张力气胸-血胸”，麻醉学中的病例报告，卷。2019年，第5017082号，4页，2019年。查看在：出版商网站|谷歌学术
3. S. Phillips和G. L. Falk，“腹腔镜修复在大规模的中断Hernia的腹腔镜修复过程中的外科张力：需要不同的管理的不同情况”麻醉和重症监护，卷。39，没有。6，pp。1120-1123，2011。查看在：出版商网站|谷歌学术
4. J.-J.Pariesi，N. Mongardon，B.Mégarbane等，“插入部位”中央静脉导管插入血管并发症，“新英格兰医学杂志，第373卷，第2期。13, pp. 1220-1229, 2015。查看在：出版商网站|谷歌学术
5. J. B.Prystowsky，B.G.Jericho和H. M. Epstein，“自发性双侧气胸 - 腹腔镜胆囊切除术的并发症”外科手术，卷。114，没有。5，pp。988-992,1993。查看在：谷歌学术
6. O. Fathy，M.A.Zeid，T. Abdallah等，“腹腔镜胆囊切除术：2000例报告，”hepatogastroenterogy，卷。50，不。52，pp。967-971,2003。查看在：谷歌学术
7. R. Dawson和C. J.Ferguson，“腹腔镜胆囊切除术期间的危及生命的张力气胸”，外科腹腔镜，内窥镜和经皮技术，第7卷，第5期3，pp。271-272，1997。查看在：出版商网站|谷歌学术
8. A.M.Rashid，C.威廉姆斯，J.Noble，O. M.Rashid，K. Takabe和R. J. Anand，“气候植物，与航道交换导管的低于合计合并的并发症”胸部疾病杂志，第4卷，第4期。6，第659-662页，2012。查看在：出版商网站|谷歌学术
9. J.L. Apfelbaum，C.A.Hagberg，R.A.Caplan等，“困难气道管理的实践指南：美国麻醉学家社会对困难气道管理的特遣部队的更新报告”麻醉学，卷。118，没有。2013年2日。查看在：出版商网站|谷歌学术
10. Y.-l.陈，C.Y.陈和J.-k.程，“手术期间延迟紧张肺炎，”中国医学协会杂志第68卷第2期10，页491-494,2005。查看在：出版商网站|谷歌学术
11. F. W. Cheney，K.L.Posner和R.A.Caplan，“不良呼吸事件不经常导致弊端诉讼，诉讼申请分析”麻醉学，第75卷，第5期6、第932-939页，1991。查看在：出版商网站|谷歌学术
12. M. Steier，N. Ching，E. B. Roberts和T.F.Nealon Jr.“气胸复杂的连续通风支持”，胸腔和心血管外科杂志，卷。67，没有。1，pp。17-23,1974。查看在：出版商网站|谷歌学术
13. R.B.Gammon，M. S. Shin和S. E. Buchalter，“机械通风中的肺部巴利曼，”胸部，卷。102，没有。2，pp。568-572，1992。查看在：出版商网站|谷歌学术
14. D. Haynes和M.H. Baumann，“胸膜争议：气胸病症，”呼吸道学，卷。16，不。4，pp。604-610，2011。查看在：出版商网站|谷歌学术
15. S. Bansal，R. M. Scve，以及R. J.Venkatapura，“患有多个肺大疱的宫颈癌的麻醉患者”，神经外科麻醉学杂志，卷。26，不。1，pp。85-86,2014。查看在：出版商网站|谷歌学术
16. D. J. Hoechter，E. Speck，D.Siegl，H. Laven，B.Zwissler和T.Kammerer，“肺气通风期间的张力肺炎 - 一种低估的并发症？”中国心胸和血管麻醉杂志，卷。32，不。3，pp。1398-1402,2018。查看在：出版商网站|谷歌学术
17. S. Grundy，A. Bentley和J.-M。Tschopp，“原发性自发性气胸：胸膜弥漫性疾病”，呼吸，第83卷，第83期3, pp. 185-189, 2012。查看在：出版商网站|谷歌学术
18. R. Ludemann, R. Krysztopik, G. G. Jamieson, D. I. Watson，“腹腔镜检查中的气胸”，手术内窥镜检查，卷。17，不。12，pp。1985-1989,2003。查看在：出版商网站|谷歌学术
19. T. Togal, N. Gulhas, M. Cicek, H. Teksan, O. Ersoy，“腹腔镜手术中的二氧化碳气胸”，手术内窥镜检查和其他介入技术，卷。16，不。8，p。1242年，2002年。查看在：出版商网站|谷歌学术
20. C. MURDOCK，A. J.Wolff和T.Van Geem，腹腔镜检查期间的高碳酸，皮下肺气肿，气胸和肺炎危险因素，“妇产科，卷。95，没有。5，pp。704-709,2000。查看在：出版商网站|谷歌学术
21. D. F. Woolner和D. M.Johnson，“双侧气胸和外科肺气肿，与腹腔镜胆囊切除术相关，”麻醉和重症监护，卷。21，不。1，pp。108-110,1993。查看在：出版商网站|谷歌学术
22. G. Kumar和A. Singh， "腹腔镜胆囊切除术中的气胸"印度武装部队医学杂志，卷。63，否。3，pp。277-278,2007。查看在：出版商网站|谷歌学术
23. R. Shah，S. Sabanathan，A. J.Mearns和A. K. Choudhury，“膈肌的创伤破裂”胸外科年鉴，第60卷，第2期5，第1444-1449页，1995。查看在：出版商网站|谷歌学术
24. M. L. Waldschmidt和H. L. L.法律，“膜片伤，”创伤杂志，第20卷，第2期。7，页587-592,1980。查看在：出版商网站|谷歌学术
25. Q. Han，B. Wang和A. Xu，“使用术中超声检查来鉴定和管理由政治膜片缺陷引起的气胸缺陷：案例报告和文献综述，”《国际医学研究杂志，卷。48，不。1，物品ID 300060519898048,2020。查看在：出版商网站|谷歌学术
26. M. Paraschiv，“医源性气管支气管破裂”医学与生命杂志，第7卷，第5期3, pp. 343-348, 2014。查看在：谷歌学术
27. P. Borasio，F. Ardissone和G. Chiampo，插管后气管破裂：十个案件的报告，“欧洲心胸外科杂志，第12卷，第2期1，页98 - 100,1997。查看在：出版商网站|谷歌学术
28. B. G. Fikkers，J.A.Van Veen，J.G.Kooloos等，“经皮气管造口术后，肺气肿和气胸，”胸部，卷。125，没有。5，pp。1805-1814,2004。查看在：出版商网站|谷歌学术
29. H. Kaloud，G.Vause，W.F. List和F.-M。斯芬林果汁，“气管弯曲树的原子能裂缝”，胸部，卷。112，没有。3，pp。774-778，1997。查看在：出版商网站|谷歌学术
30. J. L. Benumof，《气道交换导管》麻醉学第91卷第1期2，第342-344页，1999。查看在：出版商网站|谷歌学术
31. L. V. Duggan，J. A.法律和M. F. Murphy，“简短的审查：通过气道交换导管补充氧气：疗效，并发症和建议，”加拿大麻醉杂志，卷。58，不。6，PP。560-568，2011。查看在：出版商网站|谷歌学术
32. W. Y.陈，J.A.Lin，H.L.L.L.Han，C.Wong，S. Wong，S.T.Ho，C.C.C.1u，与管道交换插管相关的气胸，在麻醉诱导期间LMA-Fastrach放置后LMA-Fastrach辅助插管相关联的管道交换插管。Acta Anaesthesiologica Taiwanica：官方杂志中国麻醉学家，卷。42，不。4，pp。227-231,2004。查看在：谷歌学术
33. H. de Lesquen，J.-P。Avaro，L. Gust等人，“前48小时的手术管理后钝胸部创伤：最先进的（不包括血管伤害），”互动心血管和胸外科手术，第20卷，第2期。3，pp。399-408，2015。查看在：出版商网站|谷歌学术
34. B. Bagga，A. Kumar，A. Chahal，S. Gamanagatti和S. Kumar，“创伤气道受伤：成像的作用，”诊断放射学的当前问题，卷。49，没有。1，pp.48-53,2020。查看在：出版商网站|谷歌学术
35. J.-D.Chen，K.Shanmuganathan，S.E.Mirvis，K.L.Killeen和R.P.Futton，“使用CT诊断气管破裂”，“美国人杂志杂志，卷。176，不。5，pp。1273-1280,2001。查看在：出版商网站|谷歌学术
36. W. B. Runciman，M.T. Kluger，R.W.Morris，A. D.Paix，L. M. Watterson和R. K.Webb，麻醉期间的危机管理：心脏骤停，“医疗保健质量和安全第14卷第2期3，p。E14，2005。查看在：出版商网站|谷歌学术
37. T.Reekie，D. McGill和E. Marshall，“在接受自体乳腺重建的患者中诊断术中的气胸：一个有用的临床标志”手术中的病例报告，卷。2014年，文章ID 308485,3页，2014。查看在：出版商网站|谷歌学术
38. V.巴拉，M. D. Kaur，N.Gupta，M. Pawar和R. Sood，“腹腔镜胆囊切除术期间的气胸胸部：罕见但致命的并发症”沙特杂志杂志，卷。5，不。2，pp。238-239,2011。查看在：出版商网站|谷歌学术

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