腹水腺苷脱氨酶水平在全科结核性腹膜炎诊断中的应用

抽象的

背景．结核性腹膜炎很难诊断，因为它的临床特征不同，而且细菌培养或腹水样本聚合酶链反应的产量低。本研究旨在探讨腺苷脱氨酶(ADA)水平升高作为结核性腹膜炎诊断指标的敏感性和特异性。方法．本研究纳入2006年1月至2015年12月在暨基医科大学医院接受腹水ADA水平检查的181例成年患者的回顾性队列研究。我们收集了腹水分析的数据，包括ADA水平、细菌学和细胞学、最终诊断(腹水原因)、诊断基础、诊断持续时间和疾病结局。结果．181例患者中15例腹水ADA水平升高(≥40 IU/L)(中位87.2 IU/L;范围44.0 - -176.1 IU / L);结核性腹膜炎8例，淋巴瘤相关性腹水4例，腹膜癌合并细菌感染2例，衣原体盆腔炎1例。166例无腹水ADA水平升高的患者(中位7.3 IU/L;范围，< 2.0-39.1 IU/L)，无肺结核，4例淋巴瘤相关腹水，28例癌症/间皮瘤相关腹水，134例其他原因引起的腹水。在我们的队列中，腹水ADA水平升高(≥40 IU/L)对诊断腹膜结核的敏感性为100%，特异性为96.0%，阳性预测值(PPV)为53.3%，阴性预测值为100%。结论．腹水ADA水平≥40 IU/L显示出极好的敏感性，尽管低PPV，诊断结核性腹膜炎。淋巴瘤相关腹水是结核性腹膜炎的重要模拟物，可导致高腹水ADA水平，并有类似的临床表现。

1.介绍

世界卫生组织估计，2017年全世界都发生了100万元结核病，相当于每10万人的133例患者1］．结核病的流行率因地区而异;2017年，日本新增结核病病例16789例(每10万人口13.3例)，是发达国家中发病率最高的[2］．结核性腹膜炎占所有结核个案不到1% [3.］．结核性腹膜炎虽然少见，但我们要时刻注意，特别是在流行地区，因为结核性腹膜炎很难诊断，诊断延误的情况经常发生。

先前的研究已经证明了腺苷脱氨酶(ADA)测量在体液(包括脑脊液、胸膜液、腹膜液和心包液)中诊断结核的有效性[4，5］．据报道，胸腔积液中的ADA水平在各种胸膜炎的病因中增加，包括结核病、恶性肿瘤(癌、白血病和淋巴瘤)、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮[5］．然而，更少的研究已经评估了结核腹膜炎的腹水中ADA水平的诊断价值[6，7］．本研究旨在回顾性评估腹水ADA检查对结核性腹膜炎的诊断价值和与其他原因的腹膜炎的鉴别。

2.患者和方法

我们进行了回顾性观察研究，包括在2015年1月至2015年1月至2015年12月期间在日本吉其医科大学医院接受北京亚洲医院进行的所有成年患者。该研究所是1,132张床的高等护理医院。小儿患者被排除在研究之外。我们审查了参与者的医疗记录和收集了关于腹水液检查的数据，最终诊断（腹水原因），诊断的基础，肝硬化的诊断，诊断时间，症状发作后的诊断时间和疾病结果。腹水检测的提取数据包括ADA水平，细胞计数和差异，血清对腹水白蛋白梯度，细胞学，酸 - 快性杆菌（AFB）涂片和培养，细菌培养和聚合酶链式反应测定结核分枝杆菌(结核病PCR)。在本研究中，我们使用最高ADA水平作为变量，如果对单个患者进行多项ADA水平测量。

既往研究将腹水ADA诊断结核性腹膜炎的临界值设定为40 IU/L [7，8］．腹膜结核的诊断是通过综合病理、微生物学和/或临床发现。本研究经暨南医科大学伦理委员会批准(编号A17-038)。由于回顾性设计，放弃了知情同意的要求。

3.结果与讨论

３.１.结果

在研究期间，181例成年患者接受了腹水ADA水平检查(图)1）.

中位年龄为62（范围，18-85）年。百分之百患者（55.2％）是男性。大多数患者（98.9％）是日本人，外国患者来自中国（n= 1)及泰国(n= 1)。15例患者腹水ADA水平升高，定义为≥40 IU/L(中位87.2 IU/L;范围44.0 - -176.1 IU / L)。15例腹水ADA水平高的患者中，8例(53.3%)诊断为结核性腹膜炎，4例(26.7%)诊断为淋巴瘤相关腹水，2例(13.3%)诊断为腹膜癌合并细菌感染，1例(6.7%)诊断为盆腔衣原体炎(图)1和表1）.在166名没有脑腹水升高的患者中，没有结核病，4例有淋巴瘤相关腹水，162种腹水由于其他原因，包括癌症/间皮瘤（n = 28), liver cirrhosis (n= 45)，低白蛋白血症(n = 16), and systemic lupus erythematosus (n = 12) (Figure1）.低腹水ADA队列中的中位腹水ADA水平为7.3 IU / L（范围，<2.0-39.1 IU / L）。因此，在本研究中，升高的腹水液体ADA水平（≥40IU / L）显示100％的灵敏度，96.0％的特异性，53.3％的阳性预测值（PPV）和100％的阴性预测值（NPV），用于诊断腹膜结核。

结核性腹膜炎的诊断是基于细菌学和/或组织病理学结果(7例)或临床结果(1例)。腹水标本培养、AFB涂片和Tb PCR检测的阳性率分别为25%(2 / 8)、0%(0 / 8)和0%(0 / 6)。在确诊腹膜结核的患者中，6例(75.0%)使用抗结核药物治愈或症状改善，1例(12.5%)死亡，1例(12.5%)转院失访。

腹水ADA含量高的淋巴瘤(n = 4), 2 had cases of natural killer/T-cell lymphoma, 1 had a case of anaplastic large cell lymphoma (a rare type of T-cell lymphoma), and 1 had a case of B-cell lymphoma (Table1）.在没有腹水ADA水平升高的患者患有淋巴瘤的患者中（n= 4)， 2例b细胞淋巴瘤，1例滤泡性淋巴瘤(一种由b细胞发展而来的低级别淋巴瘤)，1例外周t细胞淋巴瘤(见表)2）.虽然在两个队列中均观察到不同类型的淋巴瘤，但腹水ADA水平升高的队列的死亡率高于未升高的队列(100% vs. 50.0%)，且在腹水ADA水平升高的队列中主要观察到t细胞淋巴瘤而不是B细胞淋巴瘤(表)1和2）.

在诊断出患有恶性肿瘤（癌淋巴瘤和间皮瘤）的40名患者中，6例患者（15.0％）观察到升高的腹水ADA水平;大多数 （n = 4) had lymphoma and the rest (n= 2)患有腹膜癌(一因卵巢癌，另一因原发癌)并合并细菌感染(图1）.在诊断为淋巴瘤和卵巢癌的患者中，分别有50.0%和25.0%的腹水ADA水平升高3.）.

３．２．讨论

结核性腹膜炎由于临床特征不同，加上本研究中观察到的细菌培养或腹水样品PCR的产量低，很难诊断。结核性腹膜炎的常见症状包括腹痛、发烧和体重减轻，这不是结核特有的。AFB涂片和腹水标本培养诊断结核性腹膜炎的敏感性分别为0-6%和至多20% [9- - - - - -11］．此外，分枝杆菌培养不适合迅速诊断，因为它通常需要3-4周以上的培养。外科腹膜活检可能产生高培养阳性和病理确诊。然而，这种手术过程有时过于侵入性，无法在临床环境中进行。

ADA是嘌呤降解所需的一种酶，分布于全身组织和体液中。有报道称腹水中ADA水平可作为诊断结核性腹膜炎的潜在标志物，其敏感性为100%，特异性为97% [6- - - - - -8]，敏感度100%，特异度96.0%，PPV 53.3%， NPV 100%。临床医生了解低PPV的原因是很重要的。ADA最重要的活性包括T淋巴细胞的增殖和分化，T淋巴细胞的ADA水平大约是B淋巴细胞的10倍[4，6，7］．因此，理论上ADA水平可在因感染(特别是结核病)、淋巴增殖性疾病和风湿病导致的积液(包括胸膜、腹膜和脑脊液)病例中增加。在我们的研究中，有两种疾病的腹水ADA水平显著升高:结核性腹膜炎和淋巴瘤。虽然缺乏大规模的研究，但已有非霍奇金淋巴瘤患者腹水ADA水平升高的轶事报道[12，13]， 卵巢癌 [14]和细菌腹膜炎[15］．

在我们的队列中，淋巴瘤是与腹水ADA水平升高相关的第二常见疾病。多种细胞学检查可用于检测腹水中的淋巴瘤细胞。本研究中，除淋巴瘤和卵巢癌外，其他恶性肿瘤腹水中均无ADA水平升高。

这项研究有几个局限性。首先，这是一项回顾性的单中心队列研究，包括了相对少量的成年患者。检测偏倚或确定偏倚可能存在，因为当医生考虑结核作为鉴别诊断时，往往更广泛地检测腹水ADA水平。第二，纳入临床诊断为腹膜结核的单个患者(在没有组织学/细菌学证据的情况下)。因此，腹水ADA水平升高对腹膜结核的特异性可能被高估。

4.结论

尽管特异性相对较低，但对于结核性腹膜炎的诊断，腹水液体ADA含量≥40IU / L表现出优异的敏感性。临床医生应该意识到结核病和淋巴瘤可以导致具有相似临床表现的高腹水流体ADA水平。由于AFB涂片，培养或使用腹水样品的PCR测试的产量低，因此应考虑腹膜活组织检查以提示和确定腹膜结核的诊断。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

这项工作是吉其医科大学医院普通内科司的自筹资金项目。

参考

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