机械通风中的气管切开术时期严重生病的病态肥胖患者

抽象的

背景。气管切开术的最佳时间及其对危重病态肥胖患者机械通风的影响的影响仍存在争议。方法。我们对病态肥胖受试者(BMI≥40 kg/m)进行了回顾性分析²或bmi≥35kg / m²2008年7月至2013年6月期间在医疗重症监护病房(ICU)接受气管切开术的患者。分析临床特征、院内肺炎(NP)率、机械通气(MV)脱机率和死亡率。结果。共纳入102名受试者(男性42名，女性60名);平均年龄和BMI分别为56.3±15.1岁和53.3±13.6 kg/m²,分别。从MV成功断奶的分层组之间NP率没有差异()．死亡者未能死亡的死亡率显着高（)．用于气管切开术的时间为9天的截止值提供了最佳的平衡敏感性（72％）和特异性（59.8％），用于预测NP发作。NP的NP率和MV的总持续时间显着高，≥9天（和，resp。）。结论。该研究表明，在前9天内进行了病态肥胖受试者的气管切开术可以减少MV和降低NP，但可能不会影响医院死亡率。

1.介绍

气管切开术是在批判性病患者中最常见的程序之一。已经提倡那些需要长时间机械通气的人，因为它通过减少有限储备患者呼吸的工作来促进断奶[1那2]降低镇静要求[3.，并可使患者及早行动、进食、物理和职业治疗。最近的研究表明，气管切开术可减少口腔-唇溃疡，改善肺部厕所，并降低肺部感染的发生率[4.］．此外，经皮扩张气管切开术(PDT)等较新的技术已被证明是经济有效和安全的，为临床医生提供了外科气管切开术的有效替代[5.那6.］．然而，气管切开术不缺乏风险。并发症可能包括出血，造口感染，气胸，皮下肺气肿，气管狭窄，气管癌，很少死亡[7.］．因此，应始终考虑到气管切开术的放置程序的福利风险权衡。

因此，气管切开术的最佳时间仍然是辩论和持续调查的主题。尽管早期的研究表明早期气管切开术（插管后2至10天内）的益处[8.那9.，最近的一项随机试验并没有发现这种做法对死亡率有任何好处[10］．目前的策略是考虑到患者的潜在的合并症，机械通气（MV）的原因以及程序的潜在并发症。一直与长期MV和ICU住院时间（LOS）一致的一个特定群体是病态肥胖患者[11那12］．由于肥胖机械通风患者的大量且增加，气管造口术的位置代表了挑战，因为具有手术或经皮稀释气管切开术的可能更高的并发症率[13］．尽管气管造口术对高骨展插管的理论优势，但在该人群中已经进行了很少的研究，以确定早期气管造福术对患者结果的影响。我们假设需要机械通气的病态肥胖患者的早期气管造口术与MV的持续时间减少有关。进行目前的研究以确定早期气管造口术对通风病病患者患者的临床结果的影响。

2。材料和方法

２.１.研究设计

我们对所有病态肥胖的肥胖受试者进行了回顾性图表审查（体重指数（BMI）≥40kg/ m²或bmi≥35kg / m²和一个或多个合并症条件）于2008年7月至2013年6月至2013年6月期间录取了医学重症监护病房（ICU），他们需要气管切开术。ICU是一个25床封闭的医疗单位，由董事会认证的强度，一位重大护理研究员和三名高级居民。在医疗过程中每天早晨在医疗过程中进行了执行气管切开术的决定。关于气管切开术的适应症，使用以下标准或它们的组合：（1）受试者没有任何从MV，（2）延长的MV和（3）断奶衰竭。

排除标准包括<18岁，预先出现的气管切开术，选修气管切开术的入场，或者待命的秩序。对于那些有一个以上的ICU入学的人，只有第一个事件被纳入分析，以确保观察的独立性。在开始研究之前，从当地的机构审查委员会获得学习批准。由于研究的回顾性，放弃了书面知情同意。

２.２.数据收集

收集的数据包括年龄、性别、BMI、MV的原因和持续时间，以及进入ICU时APACHE II评分。还分析了医院内肺炎(NP)、重症监护室肺炎和医院死亡率的医疗记录。NP根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的标准定义[14］．成功断奶定义为从MV断奶超过72小时。MV恢复的通常标准是:呼吸功能体征增加，无法保护气道，SaO2 < 90%， FiO2 > 50%持续低，或严重的动脉血气恶化。在气管切开术后未能断奶的受试者，如果没有其他活动性临床疾病，则转移到长期护理机构。

2.3。统计分析

主要观察指标为机械通气持续时间。次要结果包括ICU、住院时间、NP发生率和医院死亡率。连续变量以均数±标准差(SD)或中位数(四分位范围，IQR)表示。分类变量以数量和百分比表示。将两组的连续变量与Student的进行比较-test用于正常分布的数据或Mann-Whitney否则测试。与Chi-Square测试或Fisher的确切测试进行了定性或分类变量。使用NP作为分类变量，由接收器操作员特征（ROC）曲线确定气管切开术的最佳时间。选择图的拐点作为截止值，因为在此阈值下，存在相同数量的假阳性和假阴性结果[15］．使用Yeyden索引定义最佳时间截止值[16］．在最佳截止时间前行气管切开的为早期气管切开组，在最佳截止时间后行气管切开的为晚期气管切开组。各组死亡人数采用Fisher精确检验，生存时间采用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验。采用Cox回归分析确定医院死亡率的危险因素。在单因素分析中发现显著的因素作为自变量。使用方差膨胀因子进行多重共线性检验，以评估协变量之间的相关程度。当alpha概率小于0.05(所有的双尾)时，差异被认为具有统计学意义。

结果

在研究期间，共有438名病态肥胖受试者入住ICU。116名接受气管切开术的受试者中，14名受试者被排除在外(13名为计划气管切开术，1名为DNR状态)，剩下102名受试者有待统计分析(图)1)．在住院过程中，38（37％）从机械通气中成功断奶，64（63％）未能发生断奶。桌子1显示两组的人口统计学和临床​​特征。在成功的断奶和失败之间观察到性别，BMI，Apache II评分的显着差异，BMI，Apache II评分或气管切开术的类型。然而，未能发生断奶的受试者显着较大，并且具有比成功从MV解放的人的负担更高（和，resp。）。数字2显示两组气管切开术的时间的分布。从MV断奶的人的平均时间是天相比那些依赖于呼吸机的天数（)．

关于临床结果，NP的发病率在失败和成功的断奶组（)．然而，与成功的断奶组相比，在Wean组失败中，MV的总持续时间明显更长（)．同样，ICU LOS，Hospital LOS和医院死亡率比从透气支持中解放的人（表格2)．

气管切开预测NP事件的时间截止点及其对应的特异性和敏感性如图所示3.。在气管切开术前使用9天作为MV的截止，39（38％）受试者分类为具有晚期气管切开术的气管切开术和63（62％）。两组之间的年龄，性别，潜在的合并症和疾病严重程度（表格3.)．从MV中解放的时间在早期的气管切开术群体中显着短（） （数字4.)．接受早期气管切开术的受试者接受与...相比，呼吸支持的总日晚期气管切开术患者的天数()．ICU LOS和医院LOS的晚期气管切开术群体显着更长，而不是在早期的气管切开术群体中（)．晚期气管切开术群体的NP发病率显着高（)．在早期和晚期气管切开术之间发现孤立的微生物没有显着差异。如果我们使用机械通气的中位持续时间直到气管切开术（10天）是早期和晚期气管切开术之间的截止（表4.）而不是由ROC定义的截止值。

存活分析显示早期气管切开术和晚期气管切开术之间的住院死亡率没有统计学上显着差异（)．在多变量分析中，医院死亡率与MV断奶有关（OTS比（或）0.29; 95％置信区间（CI）0.09-0.91）和疾病负荷指数（或1.31; 95％CI 1.06-1.62）（表5.)．

4。讨论

我们的数据表明，早期的气管切开术与MV的持续时间减少，较短的ICU LOS，以及NP在危重病态病态肥胖患者中的发病率降低。

在机械通风患者中，在机械通风患者中的决定一直是争论那些支持早期干预的人之间的长期争论，涉及从MV和争论缺乏支持性证据的人的早期解放的利益。患者特征中的研究设计和异质性的局限性阻碍了朝着气管切开术时定时的标准化框架的共识。在病态肥胖的患者的情况下，鉴于该人群中该程序的较高并发症率较高，该决定更具挑战性[17］．迄今为止，在病态肥胖患者中没有完成气管切开术的随机试验。检查早期气管切开术中的两个欧洲多中心随机试验在临床结果中尚未解决这一特定人口或提供有关其参与者BMI的信息[10那18］．延长MV的患者选择和预测算法成为气管切开术的时序至关重要。作为某种情况，由于早期成功拔管的低频率，严重的神经损伤或创伤性脑损伤的患者需要与其他危重病患者不同的方法[19那20.］．在这些情况下，早期气管切开术导致机械通气时间减少并降低了ICU LOS。我们的观察结果与这些研究没有什么不同。几个临床调查记录了严重生病的病态肥胖患者的人工通风长期持续时间[11那21那22］．该人群对MV依赖性的增加归因于呼吸力学、神经肌肉力量和呼吸动力受损导致呼吸功增加[23］．此外，病态肥胖患者的睡眠呼吸暂停患病率高，这可能导致残留镇静的呼吸失代偿化，需要重新涂布。气管切开术的插入降低了压力时间产品，并降低了内在的正终端呼气压力，同时改善了呼吸机同步rony [2那24］．这些变化以及改善的呼吸厕所和减少的镇静要求，可能有助于断奶。

有趣的是，在气管切开术时机和肺炎之间存在潜在相关性的不一致。在一项185例接受外科气管切开术的患者的病例对照研究中，在ICU住院后7天内进行气管切开术，呼吸机相关肺炎的发生率显著降低[25］．其他回顾性研究发现了类似的结果[19那26］．与我们的观察结果一致，肺炎的降低率可能归因于去除气管导管后导致口咽吸入的风险降低后的发声帘线的正常闭合。此外，早期的气管切开术，MV的长度和有助于早期动员的辅助，因此消除了NP的主要危险因素。然而，许多前瞻性随机试验未能证明肺炎和早期气管切开术之间的关联[18那27］．Terragni等人的最新研究[18[早期气管切开术组织之间的呼吸机相关肺炎（VAP）发病率没有显着差异。但是，如Griffiths等人所概述。[28[VAP的群体的异质性和VAP的定义和早期气管切开的定义限制了这些结果的一些再现性。

早期气管切开术是否能降低死亡率尚不清楚。与我们的结果一致，最近一项包括7项随机对照试验研究的荟萃分析发现，气管切开术时机与医院死亡率无关[29］．我们的研究没有受到影响死亡率。然而，不成功的断奶与批评性肥胖患者的更糟糕的结果有关。急性呼吸窘迫综合征和急性肾损伤的急性发病率较高[30.］．此外，延长的通风通常需要更频繁的侵入性监测，促进病态肥胖的个体增加并发症。将需要在病态肥胖的延长MV比较令人讨厌的MV与非obese患者进行比较来解决这个问题。

在目前的研究中，我们没有报道该人群气管切开术相关的并发症。然而，我们之前已经观察到病态肥胖患者气管造口术相关的并发症发生率为25%，估计死亡率为2% [17］．最常见的并发症是轻微的出血，造口感染和袖带泄漏。虽然这些大部分都被认为是非生命威胁，但由于氧气储备有限，气道通畅的损失特别是该集团的灾难性事件。

我们目前的研究有几个限制需要解决。首先，该研究的设计介绍了在比较未随机化的患者的固有选择偏差。其次，我们的数据是从单个三级护理中心生成的，这可能会将我们的研究结果限制在其他关键护理环境中。第三，不能排除由于不同决策而导致的气管切开术定时导致的医生依赖偏差。第四，大多数患者从ICU排出而不被拆除。这可以解释我们研究中相对较高的医院死亡率。之前报道，当与在出院前拆除的患者进行比较时，缺乏分裂可能会导致死亡率更高[31］．第五，我们限制了对住院时间的分析。因此，从通风后断奶可能发生在医院放电后发生。

总之，不断扩大的肥胖成人人口将导致越来越多的外科手术在这些病人身上进行。为了降低发病率，早期气管切开术可减少重症肥胖症患者总MV持续时间、ICU住院时间和肺炎发生率。然而，早期气管切开术并不能降低医院死亡率。这些发现强调需要一个充分支持的多中心试验来检查这个特殊人群的手术时机。

披露

该研究没有资助支持。本文的内容不代表退伍军人事务部或美国政府的意见。

利益冲突

所有作者都没有报告利益冲突。

参考

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