万古霉素是一种糖肽类抗生素，用于治疗革兰氏阳性菌引起的感染，革兰氏阳性菌通常对甲氧西林具有耐药性 金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。它被用于多种感染，包括蜂窝织炎、肺炎、败血症和心内膜炎[ 1］.由于诸如肾毒性，耳毒性，耳毒性和细菌抗性的潜在副作用，常规监测万古霉素浓度，以确保适当的给药。以前，认为适当的槽浓度在5-15 mcg / ml之间[ 2那 3.］.然而，由于抗万古霉素抵抗的出现，推荐的槽浓度增加。

2009年，美国卫生系统药剂师/传染病学会/传染病学会药剂师刊登了一项共识声明，更新适当的万古霉素谷物浓度的准则[ 2］.这些指导方针建议在始终应始终保持10 mcg / ml以上以限制治疗失败和抵抗力。对于患者治疗严重感染，例如菌血症，心内膜炎，脑膜炎，MRSA肺炎，骨髓炎或败血症，应保持15至20麦格/毫克的谷浓度[ 2］.由于抗万古霉素的出现，需要这些升高的槽浓度 金黄色葡萄球菌分为vancomycin-intermediate 金黄色葡萄球菌(签证)或vancomycin-resistant 金黄色葡萄球菌(VRSA)，根据报道的最低抑制浓度(MICs)。还有一种异质抗性 金黄色葡萄球菌（HVISA）显示暴露于万古霉素后的诱导抗性[ 2那 4.］.升高波谷的目的是防止耐药性的进一步出现，并提供更好的感染治疗。

为了实现这些更新的低谷目标，传统的万古霉素给药可能不足。如Matzke，Lake和Peterson，Rotschafer，Nielson和Moellering等现有的载体图并非设计用于达到大于15 McG / ml的槽，并且大多数实际上设计用于达到10 mcg / ml或更低的槽[ 5.- 9.］.这些列线图的使用将导致亚治疗水平的万古霉素，这使这些历史列线图过时。因此，有必要开发新的列线图，以实现更新的波谷准则。

目前，已发布的几种给药策略，旨在实现这些高谷水平，每个都有不同的限制[ 10.- 12.］.Kullar等人的载体图。旨在实现15至20麦格/ mL之间的槽，发现58％的患者中发现有效[ 10.］.本研究排除了患者，如果它们称为110千克，则具有肌酐清除率<30ml / min或> 110ml / min，或被认为是危重的，限制了这种探测图的广泛应用。Devabhakthumi等的第二个剂量协议。是利用患者的重量来确定剂量和肾功能以确定计量间隔的回顾性分析。结果表明，在适当的万古霉素剂量上启动了增加数量的患者，该作者定义为15mg / kg /剂量，达到适当的槽浓度的患者的百分比没有改善给药方案[ 11.］.此外，如果患者是肥胖或非肥胖，则没有调整给药方案。最后，Thalakada等使用多元回归分析提供计算给药间隔的方程，以年龄和血清肌酐为变量，目的是实现万古霉素谷值为15-20 mcg/mL [ 12.］.发现56％的患者有效。该载体图仅在需要使用的情况下解决了所需的万古霉素给药间隔，并且它只能用于在15到20mcg / ml之间实现槽浓度。此外，纳米图表发展（86％）的大多数患者患者初始血清肌酐测量值0.5和1.6mg / L之间，限制了墨迹可以推广的肾功能的范围[ 12.］.

我们机构之前完成了两项回顾性调查，以评估一种新的万古霉素诺图，旨在实现更高的万古霉素低谷目标。一项调查是针对非肥胖患者的，另一项是针对肥胖人群的。肥胖定义为体重超过理想体重(IBW) 30%或以上。基于这些研究的结果，新的万古霉素列线图(见 1)和表 4.和 5.）已被证明在预测适当治疗的万古霉素的剂量方面具有高水平的准确性，并回顾性地经过验证。

万古霉素的诺模图。考虑以下 （1） IB W. 男性 = 50. + 2.3 （ 英寸 在 5. ' 高 ） 那 IB W. 女 = 45.5 + 2.3 （ 英寸 在 5. ' 高 ） 那 CrCL = （ 140. - 年龄 ） （ IBW. 要么 DW 如果 肥胖 ） （ 72 ） （ 克拉 ） （ × 0.85 为 女性 ） 那 百分比 在 IBW. = ab - IBW. IBW. × 100. ％ 那 DW = IBW. + 0.4 （ ab - IBW. ） ．

加载和维护剂量计算如表所示 4.．

给药间隔基于估计的CRCL，如表所示确定 5.．

本研究的目的是对新的万古霉素诺图在肥胖和非肥胖患者中的应用进行前瞻性评价。通过进一步评估这一前景良好的列线图，我们旨在为临床医生提供一种工具，从而更容易和更准确地给药，以实现更新的低谷目标，并减少花在万古霉素药动学给药上的时间。

本研究的主要目的是确定新的万古霉素NOM图是否预测，通过评估基于目标范围内的初始槽浓度的患者的患者百分比来预测达到等于或更精确的剂量方案的计量方案。on the patient’s indication for therapy.

该研究的次要目的是评估子治疗性（<10mcg / ml）和Supratherapeutic（> 20mcg / ml）槽测量的发病率，并评估药剂师对inu图的印象。

这项前瞻性，开放标签试验在一个454张床上的患者上进行了新始于万古霉素治疗的患者。如果患者患者大于18岁，则少于或等于120公斤，并为咨询药房的万古霉素进行了新的秩序，以供给药和监测治疗。排除标准包括少于18岁，怀孕，末期肾病需要透析或任何肾脏替代疗法，重量大于120公斤，在治疗过程中从基线增加50％以上的血清肌酐，患者和患者Anasarca。本研究批准并符合温彻斯特医疗中心的制度审查委员会的道德标准，并遵守药房部门批准的万古霉素给药政策。

获得万古霉素咨询的药剂师将使用提供的万古霉素随机化形式确定患者的研究纳入和随机化患者的资格。使用随机数发生器创建随机化表。使用新颖的NOMO图示治疗组，并使用目前用于在该机构在机构中给药的传统药代动力学方法给予对照组。传统的药代动力学被定义为计算Vancomycin剂量，无论在研究开始之前使用药剂师。这包括使用药房部门提供的给药方程或药剂师已经使用的历史载体（参见在线提供的补充材料附录1 http://dx.doi.org/10.1155/2013/839456）.所有的药师都接受了关于如何筛选纳入患者，如何使用随机化表格，以及如何使用nomogram纳入必要的监测和随访。所有药师由一名调查员进行培训，以确保向每位药师传递相同的内容。在服务和教学笔记本提供限制临床医生之间的变异性。随机化后，为每个患者填写标准的数据收集和监测表。根据患者的研究项目分别使用不同的表格(见补充材料附录1)。每个表格都以循序渐进的脚本格式组织，以确保药剂师之间对列线图和药代动力学计算的一致使用。

为了评估药剂师对纳米图的印象，调查分发给整个药房部门。被问及药剂师如果他们觉得ROM图易于使用，节省了时间，可以改善患者护理，如果他们感到舒服，那么使用NOM图，如果他们对NOM图感到满意。该调查是可选的，可匿名的药剂师完成。基线调查在研究的第一周进行，最后一次调查在数据收集结束时进行。

患者于2011年1月10日至2011年10月31日入组。对于被纳入最终分析的患者，他们必须接受三次相同的万古霉素剂量，并在稳定状态下绘制了低谷水平(就在第四次或后续剂量之前)，并且如果在活性列线图组中使用列线图，则列线图必须正确使用。诺古图的正确使用定义为准确计算患者的万古霉素剂量，并根据诺古图提供的指导原则正确选择给药间隔。根据我们机构的标准做法，每次剂量的上限为2000毫克。如果药剂师认为有临床适应症，可以在稳定状态之前绘制谷值，但基于此谷值测量的给药方案的任何更改都将导致该患者被排除在数据分析之外。外推万古霉素波谷计算所有测量波谷用于最终分析。外推谷被定义为万古霉素下一剂量到期前的万古霉素谷测量。在确定波谷测量是否在适当范围内时，外推波谷被计算到小数点后一位，而不是四舍五入，必须在10.0-15.0或15.0-20.0 mcg/mL的绝对范围内，这取决于波谷的目标分类。为了检测诺莫图和传统药动学给药方法之间20%的差异(80%的功率)，在最终分析中需要414例患者。

数据使用SPSS (SPSS statistics, version 19)进行分析。使用卡方检验评估分类数据、主要目标、达到目标谷测量的患者的发生率，以及次要目标、亚治疗谷和治疗谷的发生率。调查数据，评价药剂师对5点李克特量表诺格图的意见，采用Wilcoxon检验进行分析。一个 P. 值小于0.05被认为是显着的。

由于推荐的万古霉素谷浓度的更新和缺乏有效的列线图设计来实现这些新的推荐，目前的研究重点是开发新的列线图来帮助临床医生给万古霉素剂量。以前，在我们的机构，两个万古霉素的列图已经被回顾性验证。一个列线图适用于非肥胖患者，另一个列线图专门针对肥胖患者进行了修改。本研究的目的是对联合诺列图进行前瞻性评估，发现诺列图与我院药师完成的传统给药相比明显更准确。与传统给药的患者相比，诺格图给药能够在更大比例的患者中实现治疗性万古霉素谷。

诺格图也能显著降低亚治疗性(<10 mcg/mL)万古霉素低谷测量的发生率。在使用图中所示的诺莫图时，传统组中这种剂量不足的趋势(尤其是在15-20 mcg/mL组)有所下降 2．由于亚治疗性万古霉素槽与治疗失败和抗性的发展有关，因此该发现支持NOM图的实施和使用，以帮助减少这些不受欢迎，严重和昂贵的结果的发病率。

在人口统计分析中，我们发现治疗组之间的年龄差异差异。患者随机分配给研究组，因此这种差异的原因是未知的。然而，作者不被视为临床上的三年年龄差异，并不影响整体结果的解释。

通过测量药剂师的印象，还评估了纳米图的接受和易用性。在基线，药剂师是中立的或同意所有提出的陈述。在研究结束时，药剂师完全或强烈同意所有陈述。在拯救药剂师的时间方面，看到的最重要的变化。在基线时，药剂师在这一点上是中性的。然而，经过九个月的使用NOM图，他们同意将ROM图与传统给药相比，罗维图确实省时间。对于任何临床工具，最终用户在使用它时感到自信，而且它增强而不是阻碍日常工作和患者的护理。我们的调查结果显示了对NOM图的广泛验收和支持，表明ROMARAM除了准确之外，还可以提高药剂师的工作流程。

目前的研究还发现，与肥胖患者相比，非因患者中罗维图的准确性提高了趋势。由于它与罗维图的回顾验证的调查结果一致，这一发现并不奇怪。与肥胖的NOM图相比，非obese invogram在回顾性研究中具有更高的相关系数，表明它更有可能预测具有更高级别的准确度。

这项研究的结果增加了目前关于该主题的文献，其中包括少数验证的列线图设计，以实现新的更高的万古霉素低谷。与Kullar等人开发的可以达到15-20 mcg/mL之间的波谷相比，目前的诺图可以根据万古霉素治疗的适应症达到10-15或15-20 mcg/mL的波谷[ 10.］.此外，本研究中的载体图调查了由Kullar等人进行的研究中排除的人群。正如他们的局限性所述，Kullar等人的载体。不包括患者> 110 kg或肌酐清除率<30ml / min或> 110ml / min [ 10.］.我们的NOM图在高达120公斤的患者中研究过，并且没有用于排除患者的上肌酐清除截止。仅在本研究中，仅在肾功能的基础上排除了需要肾置换疗法或具有不稳定肾功能的患者。此外，Kullar等人。不包括危重病患者，患者普遍稳定的患者，其中大多数人正在接受验证覆盖的万古霉素[ 10.］.患病患者均包含在目前的研究中，并构成了每组的约20％。

与Devabhakthumi等人开发的NOM图相比，我们的NOM图在设计中类似，利用重量来确定万古霉素剂量和肌酐清除以确定计量间隔[ 11.］.然而，Devabhakthumi nomogram诊断标准并没有区分肥胖和非肥胖患者，也没有区分谷值指标。Devabhakthumi等人研究的治疗低谷被认为是适当的，如果它落在10-20 mcg/mL之间的任何地方，而不管患者的治疗适应症[ 11.］.相比之下，根据患者的治疗迹象，我们的纳米图允许临床医生选择合适的槽门目标，10-15mcg / ml或15-20 mcg / ml。我们的结果与Devabhakthumi等人的结果相当。研究，其中44％与45％的受试者分别在治疗范围内，这可能是由于我们类似的涂布标准，这与少量排除标准非常宽，使得铭文广泛适用[ 11.］.我们的结果低于Kullar等人的结果。研究，44％与58％分别，可能是由于患者包括在Kullar等人中。研究通常是稳定的。Kullar等人。排除了极端的体重，肾功能和危重病人[ 10.］.因此，难以概括Kullar等人的发现。对这些人口。这可能是Thalakada等人的情况。NOMAGOM也是如此。由Thalakada等人开发的NOM图。旨在实现仅在15到20麦克/毫升/ mc之间的槽，载体发育中的大多数（86％）患者患者具有正常的肾功能，血清肌酐测量小于或等于1.6 mg / l [ 12.］.同样重要的是要注意，在Thalakada等人内允许舍入。学习。14.5和20.5 mcg / ml之间的槽被认为是可接受的和治疗方法[ 12.］.本研究不允许四舍五入。绝对极限值为10.0 ~ 15.0和15.0 ~ 20.0 mcg/mL。因此，根据患者的适应症，如果谷值范围是15-20 mcg/mL，则14.9 mg/dL的谷值不被认为是目标。如果我们扩大可接受的低谷范围，舍入的使用将会影响我们的结果。然而，为了保守估计诺线图的准确性，我们选择严格确定谷是否具有治疗性，并将此方法应用于两个治疗组。

目前的研究有几个限制。首先，这是一个开放标签的学习，药剂师都知道每位患者的团体分配。药剂师也意识到他们给药的准确性将通过该研究进行评估，这可能会影响药剂师给传统给药责任的时间和注意力。我们可能还经历了专科学家的变异性，特别是在我们的传统上给药中。还有更少经验丰富的药剂师在传统群体中给予更多数量的患者是未知的。如果经验丰富的药剂师给予更多数量的患者，则可能比经验丰富的药剂师完成大部分给药咨询的准确率低。通过使用我们的标准化，逐步的传统给药指南（参见补充材料附录1），应该最大限度地减少这种潜在的误差。然而，通过提供这种逐步的给药形式，我们可能还无意地提高了传统提醒组的准确性。该表格是设计和提供的，以确保将研究纳入药剂师日常工作的简单性以及确保为数据收集提供所有必要信息。然而，通过提供这种脚本形式，提供药剂师，以适当为其患者提供适当剂量的万古霉素所需的所有必要方程。 If we had not provided this form, accuracy within the traditionally dosed group may have been lower than what was observed.

槽的时间绘制和万古霉素剂量的给药时间也不总是正确的。在我们的机构，可以在预定时间一小时内给药，但在此时间截止外部施用的剂量并不少见。为了控制这个因素，针对所有患者计算外推槽，以确保患者被适当地分类为进入或失去目标。

同样重要的是要注意，目前的NOM图不能推广给所有人群。根据我们的排除标准，疗效未知，对大于120公斤，儿科患者，肾功能迅速变化的患者，疗效是未知的。此外，虽然我们没有用于排除肌酐清除率截止，但我们几乎没有肌酐清除测量的患者小于40毫升/分钟。

ROMAGOM已被验证，经过验证，有效，并接受易于使用和节省时间。已经在广泛的诊断，肾功能和重量方面进行了研究，使其是广泛适用的。利用用于给药的NOM图可以使完成药代动力学咨询更有效，从而使药剂师进行其他临床功能。根据我们目前的调查结果，载体图已被实施为我们机构的标准给药议定书。由于我们在本研究中的体重解书，未来的研究应专注于肥胖墨水图的进一步发展，并且由于肥胖的NOM图没有作为亚组分析中的非政府文本图表的强烈表现。

一种新的万古霉素诺格图被前瞻性地验证并发现比传统的药代动力学给药更有效。基于体重和肌酐清除率的诺莫图适应性强，可用于非肥胖和体重达120公斤的肥胖患者。此外，根据患者的治疗适应症，低谷目标可以设定在10-15或15-20 mcg/mL，使其成为一个广泛适用的列相图。亚治疗谷测量在诺格图给药中明显不常见，而且诺格图被发现易于使用，且药剂师节省时间。本机构有理由将诺莫图作为标准给药方案实施，但不应独立于临床判断。