IPID 跨学科视角传染病 1687 - 7098 1687 - 708 x Hindawi出版公司 582831年 10.1155 / 2013/582831 582831年 研究文章 控制耐多药的克隆爆发 鲍曼不动杆菌在医院引入环境清洁后的巴斯克地区由环境对象的系统抽样 http://orcid.org/0000 - 0001 - 5560 - 3763 Delgado Naranjo 耶稣 1、2 Villate纳瓦罗 Jose Ignacio 1、2 http://orcid.org/0000 - 0002 - 6141 - 8182 Sota Busselo 梅塞德斯 3 马丁内斯鲁伊斯 阿尔贝托。 4 埃尔南德斯埃尔南德斯 何塞玛丽亚 1、2 托雷斯Garmendia 玛丽亚皮拉尔 4 Urcelay洛佩兹 玛丽亚伊莎贝尔 1 开斋节 艾伯特 1 预防医学服务 大学医院的难题 巴斯克卫生服务OSAKIDETZA 48903年Barakaldo Bizkaia 西班牙 2 预防医学和公共卫生部门 巴斯克地区大学医学院 48940年Leioa Bizkaia 西班牙 3 微生物学实验室 大学医院的难题 巴斯克卫生服务OSAKIDETZA 48903年Barakaldo Bizkaia 西班牙 4 服务的麻醉和复活 大学医院的难题 巴斯克卫生服务OSAKIDETZA 48903年Barakaldo Bizkaia 西班牙 2013年 30. 12 2013年 2013年 29日 05年 2013年 25 11 2013年 27 11 2013年 2013年 版权©2013耶稣Delgado Naranjo et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

背景。2009年7月至2010年9月爆发的耐多药(MDR) 鲍曼不动杆菌中检测出一个重症监护单位在巴斯克地区三级医院,包括49感染患者和16个殖民地。目的是评价环境清洁和系统抽样的影响从环境对象MDR的感染的风险 答:baumannii。 方法。从环境对象和系统抽样后分子所有新MDR的打字 答:baumannii从患者和环境分离株,我们分析了相关性(皮尔森的 r)之间的新感染病例和积极的环境样品。感染的风险比(RR)与泊松回归估计。 结果。与积极的样本的数量显著增加的风险在公共区域(RR = 1.40;95% ci = 0.99 - -1.94)和积极的样品盒(RR = 1.19;95% ci = 1.01 - -1.40)。病例数也与积极的样品盒(呈正相关 r = 0.50 ; P < 0.05 )和公共区域( r = 0.29 ; P = 0.18 )。 结论。一旦传统措施已经失败了,环境清洁,系统抽样的引导下,从环境对象,提供了客观的风险减少的新病例和完全控制了疫情。

 1。介绍

鲍曼不动杆菌是无处不在的,nonfermenting和革兰氏阴性杆菌,可引起社区和罹患卫生保健相关感染病由于其抗菌素耐药性,从而导致pan-drug阻力,导致大型三级intrahospital疫情,往往涉及多个设施( 1]。耐多药(MDR) 答:baumannii卫生保健相关感染是一种投机取巧的病原体,会导致由于其抗菌素耐药性,抵抗干燥和生存能力的关键区域的表面( 2]。感染的主要危险因素包括入侵程序,如使用机械通气、中央静脉或尿导管,和广谱抗菌素 3]。

在本文中,我们描述MDR的爆发 答:baumannii在三级医院的重症监护单位巴斯克地区从2009年7月到2010年9月。这项研究的目的是分析环境因素的影响和清洁测量接管爆发的演变,从流行病学的角度解释这些结果。

 2。材料和方法 2.1。设置

爆发起来的急救护理领域细分为三个单元(A1, A2, A3),共有33个床,都是适合在单独的房间里,除了海湾地区(A3) 6张床。三个单元有一个共同的区域包含护士站桌子和自动化药物调剂系统。

在A2爆发起来,但它迅速蔓延到其他病房(A1、A3)。急救护理的职业索引单元索引病例被发现时大约是100%。在爆发新的海湾地区启用(R-0)。这个临时单元被用来接受患者在重症监护单位被彻底清洗。

 2.2。病例定义

案件被定义为至少一个临床患者或筛选样本MDR是积极的 答:baumannii。我们认为受感染的情况下,包括那些患者积极的实验室检测和临床症状。另一方面,我们认为患者是殖民的运营商 答:baumannii积极,当筛选样本没有疾病的临床表现(殖民病人)。的多重耐药性 答:baumannii被定义为碳青霉烯的nonsusceptibility(中级或耐药) β-lactams、氟喹诺酮类原料药或阿米卡星 4]。

 2.3。环境采样系统的过程

系统介绍了环境取样的过程在爆发的第二部分,第十至2010年第38流行病学周的。样本收集文化周刊从物体表面后每周抽样方案。环境采样包括以下几点:(i)病人的直接环境,包括设备和其他表面属于房间和(2)的公共区域(不包括在房间)。

房间环境隔离系统地从床架,显示器,输液泵,自动门的按钮,洗手盆、水龙头和其他物体表面(椅子,桌子,等等)。环境隔离在公共区域从抽屉柜子高,获得处理,台面,护士站的办公桌、自动化药物调剂系统、洗手盆、水龙头,其他对象和表面(椅子,桌子,电脑,cpu,键盘,等等)。

样本收集文化周刊从表面的对象属于房间被查出了一个新病例。另一方面,公共区域的样本是一周一次,除了10日,13,14周。我们把每提到一个环境样本对象在房间,所以环境样品的总数是6为每个房间发现一个案例,除了31日和35周,抽样时扩展到其他表面。另一方面,我们得到一个共同的环境样品每列对象地区,所以环境样品的总数量是7对于每一个共同的地方,除了11日,22日,24日,31日,35周,当采样扩展到其他对象和表面。

 2.4。微生物对环境样品的分析

环境样本处理使用潮湿的纱布后修改前面描述的方法( 5]。短暂,无菌纱布垫,滋润嗨肉汤,被用于环境取样。纱布垫被孵化的BHI肉汤在37°C 24小时,然后接种在Mac Conckey琼脂24 - 48小时。识别和抗菌药物敏感性测试使用Vitek2系统执行。项抽样后,表面都是清洁和消毒。

 2.5。微生物分析患者的样本

MDR的 答:baumannii恢复从以下可疑感染的组织或器官:呼吸道(包括痰、支气管送气音和支气管肺泡标本),尿道,血液,和引流液,其中。每周两次的研究中,我们获得了表面样本(从腋窝、腹股沟和咽)从所有的病人承认的关键区域。MDR的 答:baumannii被隔离在传统文化媒体,和识别使用Vitek2系统或API执行条(bioMerieux、马西l 'Etoile、法国)。药敏测试确定使用磁盘扩散测试或Vitek2系统(麦克风板)为例。

 2.6。分子类型的隔离

我们进行了全新的MDR的分子类型 答:baumannii菌株孤立在医院(包括一个隔离每个病人和环境隔离)。分子分型方法是rep-PCR DiversiLab微生物类型系统(bioMerieux、马西l 'Etoile、法国),制造商的指令后 6]。爆发的克隆模式 答:baumannii决心和所有 答:baumannii隔离是相对于其他 答:baumannii克隆在医院检测。然后用DiversiLab执行结果分析软件(版本2.1.66a),它使用皮尔逊相关系数来确定距离矩阵和未加权的两组与算术平均法(UPGMA)建立系统树图。报告自动生成系统树图、重复、虚拟凝胶图像,并可选择的人口领域的援助数据解释。

 2.7。疫情调查

疫情的调查由关键单元疫情控制协调委员会,组成医院的执行官,受灾地区的医疗和护理人员,预防医学和微生物实验室的单位。疫情期间,诊所和筛选样本收集的患者,以及环境样品,根据上面提到的方案。

所有的临床样本作为标准治疗的一部分。这项研究是在遵循赫尔辛基宣言和符合一般规定在人类医学研究。批准的研究是进行临床研究和大学医院的伦理委员会十字形(参考2012/09-01数量)。

 2.8。流行病学和统计学分析

描述性分析疫情的发展进行,代表新感染的人数和承运人在整个暴发病例,和流行病学曲线绘制。我们研究了疫情特征估计比例及其95%置信区间(95% ci)为分类变量以及意味着与他们的95%可信区间连续数据。

我们分析了相关性(皮尔森的 r)之间的新感染病例数量,以下不同的变量:航空公司的数量,积极的环境样品的数量在房间和公共区域的积极环境样品。

风险比(RR)关键地区的新感染病例是由单独的单变量泊松回归模型,估计因变量的新感染病例的数量,和独立变量包括运营商的数量、房间的积极环境样品的数量,和积极的样本的数量在公共区域。

的时间趋势在该地区新病例的数量在整个暴发与单变量泊松回归模型进行了分析,因变量的新感染病例的数量,和独立变量包括以下的测量时间:周(连续数据),几个月(连续数据)和季度(分类和连续数据)。

所有统计分析使用占据v . 12.0 (StataCorp。2011年。占据统计软件:释放12。大学城,TX: StataCorp LP)。分析时被认为具有统计显著性 P 价值等于或小于0.05。

 3所示。结果 3.1。疫情调查

总共49感染和16个载波患者检测到从2009年7月到2010年9月,在每周的时间分布在图表示 1。指示病例发现疫情的33th一周,但2009年第一例发生在28日。包括两个阶段,发病率的两座山峰。在第一阶段的爆发,26日和2009年48周,发现感染发病率的重要发病高峰6例。在第二阶段的爆发,第49周之间的2009年和2010年第36周,感染发生率是注册的第二高峰爆发4例。最后一个案子发现在第36周但关键单元疫情控制委员会仍然活跃,进一步流行病学监测是在2010年和2011年期间。2011年1月的一份初步报告起草,成立于2011年6月的报告。耐多药耐药微生物流行病学监测的强制性的公共卫生系统的巴斯克地区)没有发现任何新的情况。

流行曲线表达病例的发病率(携带者和受感染病人)参与 答:baumannii随着时间的推移爆发(流行病学周)。2010年第36周之后,没有注册的新病例。

总共27例(41%)手术后进入单位,31(47%)承认从应急装置,和其余非手术病人来自不同诊所服务在医院(表 1)。最常见的感染部位是呼吸系统(包括痰、支气管送气音和支气管肺泡标本),占30例(46%)。共有26名患者死亡,代表40%的死亡率在所有的感染和殖民的病例。

人口统计学和临床特征的患者参与了疫情。

频率( n ) 比例(%) 95%可信区间(%)
性
男性 45 69.23 57.70 - -80.75
女 20. 30.77 19.24 - -42.29
年龄(意思是,年) 65年 61.15 56.71 - -65.60
时间在医院(的意思是,天) 65年 19.89 15.98 - -23.80
时间单位(的意思是,天) 65年 14.83 11.52 - -18.14
急救护理单元
R0 1 1.54 −1.53 - -4.61
A1 23 35.38 23.44 - -47.32
A2 18 27.69 16.52 - -38.87
A3 23 35.38 23.44 - -47.33
服务原产地
手术的单位 27 41.54 29.23 - -53.84
紧急 31日 47.69 35.22 - -60.17
其他服务 7 10.77 3.03 - -18.52
感染/载体状态
受感染的 49 75.38 64.62 - -86.14
承运人(殖民地) 16 24.62 13.85 - -35.37
感染的网站
呼吸系统 30. 46.15 33.71 - -58.60
血 9 13.85 5.22 - -22.47
其他网站 10 15.38 6.37 - -24.40
殖民 16 24.62 13.86 - -35.37
结果
生存 39 60.00 47.77 - -72.23
死亡 26 40.00 27.77 - -52.23

所有病例中发现重症监护单位(A1, A2, A3),除了在R0诊断一个案例中,临时单位启用而另一地区的急救护理单元被清洗。

发现克隆样本之间的相关性;事实上,一个克隆耐多药的血统 答:baumannii是孤立的。这个克隆模式是不同的 其他a baumannii在我们医院(图之前克隆分离 2)。抗生素敏感性的疫情隔离是对阿米卡星和粘菌素敏感和显示中间电阻meropenem tigecycline以及全面抵抗ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam, imipenem, aztreonam、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素、复方磺胺甲恶唑。

分离株的分子类型的例子中使用疫情。它显示DiversiLab系统生成的系统树图,显示前五个案件爆发 答:baumannii隔离,而其他两个 答:baumannii克隆,发现之前在医院里。集群系统树图显示压力。底部的单杠的系统树图表明菌株内的百分比相似系数。间距网格线表明增量的5%基于距离矩阵的结果相似。

 3.2。疫情控制措施

感染和载波下患者保持接触后预防措施的原则巴斯克医院感染委员会(INOZ委员会) 7],基于国际协议[ 8),结合群体隔离措施。患者的积极监测文化系统的监控,以便早期发现无症状的病例。加强卫生措施;卫生保健工作者的指示严格遵守手部卫生,和特殊造型的行动是鼓励员工病人的安全。此外,感染控制领域护士的存在增加了。

环境样品的系统分析介绍了在第二次爆发(表的一部分 2,图 3),加强清洁工作,根据这些样本的微生物学分析的结果。因此,彻底清洁房间和公共区域的系统进行了指导,根据环境采样的结果。公共区域和客房的清洁程序被修改和增强。强调清洁工作,特别是在病人出院。所有表面(包括家具、设备和墙壁)被广泛的清洁和净化。是注意不要删除任何家具或设备,从之前去污。由训练有素的清洁人员清洁程序进行预防医学护理人员和监控。电力商品的供应在病人床边被保持到最低限度。此外,病房更频繁地清洗,特别关注的领域可能收集灰尘。表面与one-time-use清洗抹布,不同的清洁产品进行测试,尽管消毒剂没有改变。 The cleaning measures were implemented during the second phase of the outbreak and were intensified in the second and third quarters of 2010.

大量的新情况下,环境隔离房间,和环境隔离在公共区域引入系统抽样从环境对象,在第二次爆发的一部分。

流行病学周(2010)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20. 21 22 23 24 25 26 27 28 29日 30. 31日 32 33 34 35 36 37 38
新病例数
被感染的情况下 1 0 1 0 0 0 2 4 1 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0
航空公司 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
房间的环境隔离
床架 4 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
显示器和输液泵 4 1 0 1 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0
自动门的按钮 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
脸盆和水龙头 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
其他对象和表面1 1 2
总积极隔离的房间 8 1 0 2 0 6 0 1 0 1 3 0 0 0 0 0 2 1 0 2 0
公共区域的环境隔离
高抽屉柜子 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
处理,台面和护士站的桌子上 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
自动药物调剂系统 1 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0
脸盆和水龙头 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
其他对象和表面2 1 1 1 1 1
积极的公共区域隔离 3 0 3 3 3 0 1 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 4 1 0 1 2 0 0 0

1 环境隔离获得三重输液泵(31日星期),低温机(2 35周时积极的样品)。

2 环境隔离获得低温机(11日,24日,31日,35周),椅子(22周)。

斜体字体当阳性的数量等于或大于1,到一个更好的理解。

积极的环境样本数量从房间和公共区域在医院重症监护区,在德期间爆发的第二部分(2010)。2010年第36周之后,所有的环境隔离是负的。

 3.3。控制措施在疫情发展有效性分析:趋势、相关和回归分析

在表 3协会,我们量化不同因素参与爆发新的感染病例的数量,通过风险率(RR),通过单变量泊松回归估计。新被感染的病人的数量与殖民地的数量无关患者(RR = 1.06;95% ci = 0.62 - -1.81)。然而,的风险 答:baumannii感染显著增加的数量正样本在公共区域(RR = 1.40;95%可信区间= 0.99 - -1.94; P = 0.05 )和房间的正样本数量(RR = 1.19;95%可信区间= 1.01 - -1.40; P < 0.05 )。

不同因素参与暴发的泊松回归分析(单变量分析)。

因素 β 系数 P RR 95%可信区间RR
积极的在公共区域 0.33 0.051 1.40 0.99 - -1.94
积极的在房间 0.17 0.048 1.19 1 - 1.40
许多航空公司 0.06 0.828 1.06 0.62 - -1.81
周(连续的数据) −0.01 0.075 0.99 0.97 - 1
月(连续的数据) −0.06 0.068 0.94 0.87 - 1
季度(连续的数据) −0.16 0.126 0.85 0.69 - -1.05
季度(分类数据)
第三季度- 2009 1
2009年第四季度 −1.18 0.022 0.31 0.11 - -0.85
q1 - 2010 −0.15 0.688 0.86 0.41 - -1.78
q2 - 2010 −0.49 0.234 0.62 0.28 - -1.37
第三季度- 2010 −1.10 0.033 0.33 0.12 - -0.92

单变量回归模型与被感染的受试者的数量作为因变量,和下面的独立变量:阳性样本的数量在共同领域,积极的样本的数量在房间,运营商的数量和时间:周,月,季度(Q)。

积极的新感染病例数之间的相关性被发现和积极的房间(样本 r = 0.50 ; P < 0.05 )。积极结果的数量从公共区域的样本呈正相关,新的感染病例的数量( r = 0.29 ; P = 0.18 )。然而,发现负相关感染的数量与殖民的病人的数量( r = - - - - - - 0.50 ; P < 0.05 )。

时间趋势分析新病例的数量,使用泊松回归分析(表 3),显示一个下降趋势的新感染病例数量在整个周( β=−0.014; P = 0.07 )个月( β=−0.06; P = 0.07 )和季度( β=−0.16; P = 0.13 )的研究。新的感染病例在该地区的风险为0.86 (95% ci = 0.41 - -1.78)在2010年第一季度,和风险减少到0.62 (95% ci = 0.41 - -1.78)在2010年第二季度,进一步降至0.33 (95% ci = 0.12 - -0.92)在2010年第三季度。

 4所示。讨论

解决此次疫情后,彻底清洗由系统测试环境样品从诊所的房间和公共部分地区尤其相关。因为疫情由两个阶段组成,由于清洗,由积极的文化环境样品,实施第二次爆发的高峰期,可以比较有效,减少新发病例而言,一旦这些措施实施。这些新措施已经爆发的第二次高峰期间尤其有用,验证后常规清洗方法不足以解决疫情。这些措施实施以来,显著减少观察新病例的数量。后的爆发,未发现新病例。这些额外的措施,结合其他常规措施,如从病人接触隔离和检查抽样,是有用的在其他医院的爆发 答:baumannii( 9]。

环境清洁的相关性作为一个重要的工具来控制疫情统计证实,因为积极的文化从环境获得抽样的数量显著相关的新知识 答:baumannii案件的关键区域( r = 0.50 ; P < 0.05 )。此外,公共区域的正样本呈正相关,新的感染病例的数量( r = 0.29 ; P = 0.18 ),从而提高减少环境负荷的作用的微生物的控制 答:baumannii的爆发。

从流行病学的角度来看,此次疫情的风险 答:baumannii为每个积极的文化感染增加了40%在公共区域(RR = 1.40;95%可信区间= 0.99 - -1.94; P = 0.05 ),19%为每个房间的正样本(RR = 1.19;95%可信区间= 1.01 - -1.40; P < 0.05 )。因此,积极文化的总数从两种类型的环境样品是最好的变量预测的关键领域的新感染病例。因此,环境抽样代表一个重要工具指导该地区的广泛的清洁和测试的质量,清洁,防止新病例。

然而,筛选控制努力,通过殖民病人(航空公司)的研究,有一个有限的作用在预测新感染病例和疫情的控制。事实上,殖民地的数量患者感染发生率呈负相关( r = - - - - - - 0.50 ; P < 0.05 )。尽管积极的环境样品的数量增加的风险的新情况下,新感染者的数量与殖民地的数量无关患者(RR = 1.06;95% ci = 0.62 - -1.81)。底层殖民这有限的角色的原因之一可能是,我们只获得腋窝,腹股沟,咽殖民研究样本而不是直肠样本。这种抽样方法可能显示不太敏感,但特异性依然没有改变( 10]。然而,患者的日常洗澡洗必泰和改善环境清洁,在准实验研究 11, 12],显示承诺减少耐药微生物殖民的发病率在重症监护病房(ICU)患者( 13]。仅仅提高殖民地的识别病人和扩大使用障碍的预防措施,至少在某种程度上,我们实现了,是不可能广泛有效的措施( 14]。如果MDR卫生保健设施中微生物的传播是大幅下降,改善可靠、可持续坚持隔离预防措施是很重要的。这种坚持要以干预措施,减少身体的密度殖民网站和,减少环境污染 4]。相比之下,没有证据表明接触预防措施的采用可以提供优越的有效性,而标准的预防措施。事实上,它有可能控制MDR的爆发 答:baumannii殖民和感染的重症监护室(ICU)没有关闭加护病房或将病人隔离 15]。尽管普遍的环境污染,控制疫情最终实现而不诉诸完全关闭单位的消毒和清洁。

先前的研究已经表明临床领域和环境污染之间的关系 答:baumannii的爆发。在这种爆发,像很多人一样,是不可能把任何单一因素的控制。然而,很可能环境的限制和控制储层描述的主要因素在控制疫情,鉴于此次暴发的决议可能爆发的第二高峰后,一旦系统环境清洁实施。因为 答:baumannii附近的传播容易感染或殖民的患者,可以在环境中存在很多天,即使在干旱条件下( 10),环境控制和清洁似乎有价值的成功控制发展的干预 答:baumannii的爆发。相比之下,新措施有一个额外的教师价值提供了一个有用的策略来鼓励临床人员增加坚持安全的实践,从而优化爆发安全。结果,本文和其他地方的环境清洁强调作为一个有效的疫情控制策略的重要组成部分[ 16, 17]。

最终,疫情结束后成为可能的实现不同的措施。结果,独特的环境采样的影响仍然未知,因为他们不能脱离传统的全球影响的措施。描述疫情,就像许多其他已经报道,不可能把疫情控制任何一个因素;然而,很可能的限制和控制环境水库的主要因素在控制疫情。我们必须考虑表现之后,研究,和其他准实验设计,在我们的研究中因果关系必须认真解释。因此不可能建立一个客观的因果关系的不同控制测量和MDR鲍曼不动杆菌感染,其他不清楚控制测量有最大的影响。

 5。结论

我们面对一个克隆耐多药引起的疫情 答:baumannii在巴斯克地区的一家医院的重症监护单位,包括49感染患者和16个运营商。环境清洁,遵循环境的系统抽样对象,提供新感染的客观风险减少和殖民的病例。全分辨率的爆发成为可能是因为领导的环境清洁环境的系统抽样对象,验证后常规措施,如接触隔离和殖民研究中,不足以解决疫情。环境抽样代表了一个重要的工具来指导at-risk-areas广泛的清洁,和这个工具可以用来评估质量的清洁,防止新病例和解决疫情。

 缩写 耐多药:

耐多药

 聚合酶链反应:

蛋白质的连锁反应

 加护病房:

重症监护室

 UPGMA:

未加权的两组与算术平均法。

 利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突,只有获得金融支持这项研究。

 确认

作者感谢众多的同事,包括医院疫情研究高管和员工的贡献和这篇论文。特别是,他们要感谢以下个人:医院执行(伊莎贝尔Ferreiro博士和夫人玛丽亚皮拉尔Sanchez);博士的单位预防医学(Begona Carrandi, Beatriz帕奇欧博士,贾丝廷娜太太Carriba,夫人玛丽亚耶稣西班牙,男子费尔南多•奥尔特加先生和夫人玛丽亚耶稣Olazagirre),麻醉和复活的单位(Carmen Ruano博士,博士冈萨洛Tamayo,塞斯玛丽亚Luz博士,博士Begona美兰,天使安东尼奥Barturen博士,皮拉尔太太Sabugal Malillos,和夫人Arantza Otazua Ansoleaga)和微生物学实验室(Elena Urra博士)。

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