全球成年人的身体质量指数(BMI)在过去30年里一直在上升[ 1]。世界卫生组织估计，全球有15亿人超重，5亿人肥胖。 2]。这相当于20%的人口被认为超重，10%被定义为临床肥胖[ 3]。同时，结直肠癌(CRC)是世界上第三大最常见的癌症，估计发病率为0.02% [ 4]。估计有120万人，每年诊断出CRC的。CRC也促使所有癌症相关死亡的8.1％，2008年[ 4]。在北美，CRC是每年第四大最常见的诊断癌症[ 五， 6，在北美与癌症相关的死亡中排名第二[ 五， 6]。在本文中，我们将探讨新兴的证据表明，肥胖和CRC的关联。此外，我们将审议肥胖对结果如下结直肠手术对CRC的影响，最近的证据。

肥胖症和CRC之间的关系一直是一个有趣的主题，因为肥胖症的流行率持续增加。三篇大型国际系统综述对该协会进行了评估，总结见表 1。总的来说，越来越多的证据表明，BMI的增加会增加患CRC的可能性。尽管这些大型的荟萃分析包括了异质人群，但讨论它们还是很重要的。

首先，进行Polednak的153760名美国人的荟萃分析[ 7]。他们报道，肥胖男性发生CRC的相对风险(RR)为1.4，肥胖女性为1.1。有趣的是，这表明，与男性相比，女性的这种关联较弱。导致性别差异的机制尚不清楚，但这表明可能有多种因素影响肥胖个体是否会发展成CRC。了解CRC和肥胖之间关系的重要性与肥胖患病率的增加有关，这表明肥胖相关的癌症患病率可能会同时增加。由于CRC被认为是一种与肥胖相关的癌症，因此预测CRC发病率的增加是合理的。

其次，Harriss等进行meta分析，确定肥胖与CRC的关系[ 8]。他们的分析包括28项研究，国际人口67,361例CRC病例。他们报告说，与直肠癌相比，肥胖与结肠癌之间的关联更大。此外，肥胖男性患结肠癌的相对风险为1.24，而肥胖女性患结肠癌的相对风险为1.09。作者的分析包括混杂因素，如体育活动、吸烟、饮酒和家族史。在这些因素中，唯一统计上显著的风险比差异出现在吸烟的女性身上。这些发现表明，吸烟可能是这些关联研究中的一个混杂变量。

肥胖症和CRC之间的假定联系仍然具有挑战性，因为其他混杂因素可能影响CRC的发展。脂肪分布、性别、家族史、药物使用和其他共病可能影响肥胖个体的CRC发展。目前的研究是相对不一致的，这使得肥胖对CRC发病率的影响不能得出结论;然而，一种关联可能存在。

另一方面，肥胖和CRC之间的直接联系仍然存在争议。Coussens和Werb认为，由肥胖引起的慢性炎症与癌症有一定的联系[ 9]。同时，增加肥胖可导致胰岛素抵抗 10]已报道的Trevisan等人到三倍的62285对人的研究CRC的死亡风险。[ 11]。支持这一观点的是，Colangelo等在一项有35,582人参与的研究中报告，胰岛素抵抗将CRC继发死亡的相对风险增加到1.5 [ 12]。因此，肥胖对CRC的影响可能涉及胰岛素抵抗;虽然目前的文献显示协会，因果关系尚未证实。

有趣的是，接受过减肥手术的人发生CRC的可能性较小[ 13]。Christou等人报道，与非手术对照组相比，接受过减肥手术的患者发生CRC的相对风险为0.32 [ 13]。此外，在一项前瞻性队列研究中，Sjostrom等人纳入了4047名患者，他们要么接受了减肥手术，要么接受了包括医学和生活方式干预在内的传统减肥策略[ 14]。他们研究的目的是在外科手术和常规组比较癌症的发病率。舍斯特伦等。发现手术组相比于对照组的0.67总体发病率危害比。不幸的是，这项研究并没有特定癌症区分。因此，具有有限的文献，来定义在CRC发病率仍然减肥手术的影响。

该开发CRC肥胖者代表共患疾病的推测发病率较高独特的患者人群。最近的一项研究Merkow等。包括3202周的患者，在共计121家医院[接受用于CRC节段性结肠切除术 18]。他们报告说，肥胖患者在术前患2型糖尿病(T2DM)的比例显著高于非肥胖患者，前者为24.7%，而后者为9.2%。而COPD、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病、神经系统疾病和肾功能衰竭的患病率在两组间无显著差异。

有趣的是，Healy等人报告了肥胖患者的可比术前情况[ 19]。他们的前瞻性研究纳入了414名因CRC接受择期手术的患者[ 19在他们的研究中，与非肥胖患者相比，肥胖患者术前2型糖尿病和心血管疾病的患病率明显更高。另外，Kamoun等人最近报道了一项对180名在他们机构接受择期腹腔镜结直肠手术的患者的前瞻性研究[ 20.]和报道，肥胖患者术前心肺合并症的显著发病率较高。因此，肥胖的大肠癌患者出现有2型糖尿病和心肺疾病的发病率增加。对手术结果这些合并症的影响，通过潘尼斯等进行评估。[ 21]。这些作者报道的84524名法国CRC手术患者多因素分析[ 21]。他们的研究使用了来自国家卫生服务数据库的前瞻性数据，包括对30天死亡率的共病分析。他们根据世界卫生组织的国际疾病分类对共病进行了分类。Panis等报道，CRC患者血管共病与术后30天死亡率增加相关(优势比(odds ratio, OR) 2.66)。此外，呼吸系统和神经系统共病与术后30天死亡率增加相关(OR 3.13和1.78,resp.)。有趣的是，2型糖尿病对术后30天死亡率没有显著影响。

韩国Noh等人的一项研究评估了生存率和2型糖尿病[ 22]。他们观察了657名CRC患者，报告2型糖尿病患病率为10%。同时，他们的糖尿病患者的BMI明显高于非糖尿病患者。这与之前的研究结果一致，即肥胖患者术前2型糖尿病患病率较高。在CRC手术后，Noh等发现糖尿病患者与非糖尿病患者的无复发生存率或总体5年生存率无显著差异。两组患者CRC术后平均生存率(T2DM 9.6年，非T2DM 10.6年)在统计学上相似。

关于2型糖尿病和CRC预后的文献中仍存在分歧。Chen等对945例中国结直肠癌患者进行了前瞻性分析，其中T2DM患者仅2.8% [ 27]。他们确定，T2DM患者的无病生存率(34.2%)明显低于非T2DM患者(55.1%)。Chen等人认为，T2DM增加了手术切除后CRC复发的风险。然而，Anand等人报道了T2DM和CRC的矛盾结果[ 28]。他们从全国住院病人样本中选取了218534名美国CRC手术患者，观察到2型糖尿病的患病率为15%。Anand等人随后报道，与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的住院死亡率实际上低了23%，术后并发症发生率也显著降低(调整后为0.82)。因此，目前大多数研究支持T2DM不会对CRC手术结果产生负面影响的观点。

越来越多的肥胖患者选择手术治疗，这可能会影响CRC的术中结果。肥胖对结直肠手术时间的影响是有争议的。Tsujinaka等回顾性研究了133例行选择性腹腔镜下乙状结肠切除术治疗乙状结肠结肠癌的患者[ 29，他们报告说，肥胖患者的平均手术时间(235分钟)明显长于非肥胖患者(207.5分钟)。Balentine等人发现，肥胖直肠癌患者腹腔镜入路手术时间也有类似的增加[ 30.]。然而，Leroy等人的一项回顾性研究对123例腹腔镜左结肠切除术患者进行了研究，结果显示肥胖患者和非肥胖患者的手术时间相似[ 31]。有趣的是，737例患者通过Benoist等人的回顾性研究。建议手术的类型影响了运行时间[ 32]。例如，接受左结肠切除术的肥胖患者与非肥胖患者的手术时间相似。然而，接受直肠切除术的肥胖患者的手术时间(375分钟)明显长于非肥胖患者(310分钟)。

在手术方式，牧野等的系统评价的条款。[ 33纳入了33项研究，这些研究报告了结直肠癌的肥胖患者从腹腔镜手术向开放式手术转化率更高。转换最常见的原因是解剖和暴露困难。Park等人的回顾性研究[ 34]，其中包括984名谁接受手术CRC报告说，肥胖患者有显著更多的转换到开放性手术（14.8％比2.6％）。他们的讨论同意牧野等人的结论。他们具体描述获得良好的曝光和肥胖患者的操作技术要求的问题。

肥胖可能影响CRC患者的生存结果。Calle等人对900053名美国成年人进行了一项前瞻性队列研究，研究了BMI与癌症相关死亡的关系[ 35]。他们观察到的死亡率增加的显著积极趋势，大肠癌随BMI的男性和女性。For instance, men with a BMI of 30.0–34.9 kg/m²与正常体重的人相比，他们死于结直肠癌的相对风险为1.47。身体质量指数≥35.0 kg/m的男性也是如此²有从1.84大肠癌相比，体重正常的人死亡的相对危险。

然而，最近一份关于美国CRC相关趋势的报告与Eheman等人报告的结果存在冲突。[ 36]。Eheman等人评估了疾病控制中心(CDC) 9年期间的死亡率数据[ 36]。他们报告说，1999年至2008年期间，儿童CRC死亡率男性下降了3.0%，女性下降了2.9%。然而，Eheman等人的报告未能排除可能影响死亡率的其他变量。因此，肥胖仍有可能导致CRC患者死亡率上升，总体死亡率自CRC开始呈稳步下降趋势。

Merkow等。手术后在CRC患者还评估了术后并发症[ 18]。他们报告了I类肥胖患者(30 - 34.9 kg/m)²)的短期并发症发生率与非肥胖患者相似。II/III类肥胖(BMI > 35.0 kg/m)²)手术部位感染、肺栓塞及伤口裂开的发生率明显较高。此外，Akiyoshi等人的前瞻性研究报道，II类肥胖CRC手术患者吻合口漏和伤口感染明显多于非肥胖CRC患者[ 37]。然而，相比于非肥胖患者时，I类肥胖的结直肠癌患者在他们的研究中也有类似的手术结果。

相反，Healy等人的一项前瞻性研究未发现肥胖组和非肥胖组在伤口并发症、吻合口漏或肺栓塞方面存在显著差异[ 19]。然而，这些作者确实报道了肥胖患者盆腔脓肿的发生率较高(5.3%对1.5%)。有趣的是，Sakamoto等人对69例患者进行了回顾性研究[ 38的腹腔镜结肠切除术的结直肠癌患者报道肥胖患者术后并发症发生率与非肥胖患者相似。然而，如果确实存在差异的话，这项研究可能不足以证明差异的存在。

与此相反，Sakamoto等人。报道，显著更多非肥胖患者需要再次手术（2％和0％）。因此，肥胖对术后并发症的影响仍不清楚。这可能涉及到一个事实，即文献中没有始终如一地对术后并发症的报告，并概括困难。此外，很可能是其他病人的因素影响肥胖和术后效果的研究。

有趣的是，Makino等人最近的一篇综述报道肥胖和非肥胖CRC患者因手术并发症导致的死亡率相似[ 33]。同样，Singh等人的一篇回顾性评论[ 25]，其中包括234例患者将经历腹腔镜手术CRC，报道了30天的死亡率分别为肥胖（8％）和非肥胖患者（6％）相似。乐华等。也报道了类似的死亡率肥胖与非肥胖患者[ 31]，在回顾性研究，其中包括123例谁接受腹腔镜结肠左切除。相反，由Benoist等人的回顾性研究。报告说，肥胖从0.5％提高死亡率％至5％[ 32]。然而，这项研究并不仅仅针对结直肠癌患者。

根据文献目前的证据，相较于非肥胖患者时，肥胖患者可能有手术后类似的短期死亡率。这也是可行的，与下面的CRC死亡率低，统计学差异很难在这两个回顾性和前瞻性研究小患者群体达到。另外，术后的结果不一致的报告和列入肥胖患者从I类至III类肥胖，肥胖和术后当然/并发症之间的关系知之甚少。

CRC手术后的肿瘤结果是最关键的。表格 2总结了肥胖CRC患者调查了这些成果的研究。在由希利的前瞻性研究。等，残留病变（基于病理标本）的存在是在肥胖和非肥胖患者[相似 19]。此外，这些作者报告说，五年生存率为肥胖与非肥胖患者（60％）之间的相似，其五年存活率与速度相一致的文献报道[ 39]。但是，应该指出的是，希利等人。reported that only 4% of their patients had a BMI > 35 kg/m²[ 19]，当多数有I级肥胖的肥胖患者。Sinicrope等。报道了接受辅助性化疗的各种课程4381名结肠直肠癌患者随机试验[ 23]。Sinicrope等人经过8年的随访发现，与正常体重患者相比，肥胖患者的无病生存(危险比1.13)和总生存(危险比1.13)明显更差。将性别因素考虑在内，与非肥胖女性相比，只有I类肥胖女性的总体生存率(HR 1.24)明显更差。另一方面，与非肥胖男性相比，只有II/III级肥胖男性的生存率(HR 1.35)有显著差异。然而，值得注意的是，在他们的研究中，肥胖患者的癌症分期明显高于非肥胖患者。

关于肥胖对肿瘤结果影响的研究很少。不幸的是，关于存活率的研究得出了相互矛盾的结果。然而，性别似乎也可能影响肥胖CRC患者的生存率。Healy等人没有对该变量进行分析，因此很难知道他们的结果是否真的与Sinicrope等人的结果不同。另一个有争议的问题是肥胖影响生存率的机制。肥胖是胰岛素抵抗、激素分泌改变、饮食、锻炼或其他因素的代用品吗?目前还没有足够的证据来提供患者关于BMI如何影响CRC生存率的信息。未来的研究必须考虑不同类型的肥胖和性别，因为这两个变量都被认为会影响CRC生存率。

肥胖症在世界范围内的流行率持续上升，这些患者中CRC的出现更为频繁。CRC是世界上第三大常见癌症，许多研究表明它与肥胖有关。关于肥胖和CRC手术仍有很多争议。只有有限的数据表明肥胖会影响术中结果。当体重的中心分布、内脏肥胖的增加和男性性别是人口统计特征时，可能存在技术挑战;然而，目前还不清楚肥胖是否会明显影响发病率和死亡率。此外，CRC手术研究中报道的术后结果类型需要更加一致。关注主要并发症可能有助于得出肥胖对CRC手术结果影响的更有力结论。此外，肿瘤结果在任何CRC手术干预研究中都是至关重要的。目前，只有少数研究探讨了这一问题。 Further research is needed to understand the effects of the changing demographics of our surgical CRC population.