GRP 胃肠病学研究和实践 1687 - 630 x 1687 - 6121 Hindawi出版公司 627095年 10.1155 / 2012/627095 627095年 研究文章 重建Pancreaticogastrostomy与胰十二指肠后Pancreaticojejunostomy:随机对照试验的荟萃分析 沈 银 金 WenYin de la Mora-Levy 何塞·G。 手术 湖北省中医医院 湖北中医药大学 武汉430061 中国 hbtcm.edu.cn 2012年 19 2 2012年 2012年 30. 08年 2011年 13 10 2011年 09年 11 2011年 2012年 版权©2012银沈和WenYin金。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

目标。我们的研究的目的是评估和比较的结果pancreaticogastrostomy (PG)和pancreaticojejunostomy (PJ)胰十二指肠后(PD)。 方法。相关的数据发表的随机临床试验比较PG和PJ后PD的临床相关结果进行了分析。两个评论家评估每个独立审判和收集的数据的质量。Cochrane协作RevMan 5.0软件被用于统计分析。比例结合,优势比(或)及其95%可信区间是用作效应值估计。 结果。四个相关的发表在1995年或以后都包含在这个荟萃分析,276例患者接受了PG和277名患者接受了PJ PD。在PG和PJ的组合结果,在腹腔并发症的发病率显著差异(OR, 0.34;95%置信区间,0.23 - -0.49; P < 0.00001 )被发现,但无显著差异可能会发现胰瘘(OR, 0.69;95%置信区间,0.42 - -1.12, P = 0.13 )死亡率(OR, 1.09;95%置信区间,0.42 - -2.83; P = 0.87 ),经济复苏没有并发症(OR, 1.26;95%置信区间,0.90 - -1.78; P = 0.18 )、胆瘘(OR, 0.55;95%置信区间,0.22 - -1.35; P = 0.19 ),或者在胃排空延迟(or, 0.55;95%置信区间,0.33 - -1.01; P = 0.06 )。 结论。当前相关表明PG比PJ PD后胰腺重建。

 1。介绍

与戏剧性的改善,手术死亡率,胰十二指肠(PD)已成为日益被接受为一种安全的和适当的操作选择摘要肿瘤患者,胰头癌,良性肿瘤,慢性胰腺炎等non-neoplastic条件( 1]。随着治疗技术的进步,PD的死亡率已经下降到低于5%在世界各地的许多机构近年来 1- - - - - - 5]。然而,即使有这些手术和术后管理技术的进步,术后腹腔并发症的发病率居高不下,即使在大型系列( 4]。PD胰瘘后最常见的并发症,胃排空延迟,胆瘘,伤口感染 6- - - - - - 8]。他们经常对长期住院和死亡[作出了重大贡献 6]。泄漏的胰腺吻合仍是最重要的原因有时发病率和死亡率( 1]。

最近,相当大的注意力一直集中在PD的手术技术的改进,特别是在胰腺残的管理,与意图降低胰瘘的发生率。这些努力包括技术修改,如pancreatojejunal吻合技术,pancreatogastric吻合,外部排水的胰管 5]。Pancreaticogastrostomy (PG)和pancreaticojejunostomy (PJ)最常用的方法,恢复pancreatioenteric PD后连续性。一些回顾性研究 9- - - - - - 11)和一个随机对照试验( 12]报道降低胰瘘率与PG PJ,和最近的一项荟萃分析 13]建议的安全手段胰腺后重建PD是PG。然而,3相关[ 14- - - - - - 16显示PG和PJ相似的关于胰瘘率,和最近的一项荟萃分析得出结论 17],PG和PJ没有不同的胰瘘率或总体发病率。

因此,为了建立pancreatoenteric吻合的最佳技术,重要的是识别的定义使用胰瘘,之前一系列的病人可以相比 1]。评估和比较的结果PG和PJ PD之后,我们进行了一个最新的荟萃分析PG和PJ包括所有相关的,在适当的时候和可能,在结果建立异质性的来源。

 2。材料和方法 2.1。数据源

我们发表的文献进行了系统回顾1990年至2011年7月。发表的识别研究从1990年到2011年7月,我们进行了一个全面的搜索的摘要MEDLINE数据库,数据库奥维德,施普林格数据库,科学引文索引,和Cochrane图书馆数据库使用以下搜索条件:“胰十二指肠,”“pancreaticogastrostomy”,“pancreaticojejunostomy”,随机对照试验的局限性,人类。报告包含任何语言都有资格。为了避免重复计算,两个数据提取器相比,参与机构和入选标准的文章。未发表的研究是不包括在内。

 2.2。包含和排除标准

只包含相关的。任何PD的病因是合格的,没有限制,因为种族、性别或年龄。比较干预被认为是PG,而控制干预被认为是PJ。

 2.3。统计分析

两个独立的评论者提取的数据通过使用专门研制的形式进入到免费软件程序审查经理(5.0版Windows, Cochrane协作,牛津大学,英国,2008年),分别。比值比(或)为每个审判是计算数量的可评价的患者,口服补液盐和双侧95%独联体被用于二分结果确认效应大小估计和测试标准。连续变量,加权平均差(WMD)计算95%置信区间。的数据组合,异质性与科克伦问测试评估。固定后果模型和随机模型被应用。假设测试是基于CIs的95%, P 值被用于说明。所有 P 价值观是双面的, P < 0.05 被认为是具有统计学意义。确定潜在风险倾向研究的总体结果包含违反一些合格标准,灵敏度分析和发表偏倚分析进行。

 3所示。结果 3.1。试验和病人特点

总共有398个研究检索,确定相关试验的过程如图 1。在这些398项研究中,369被排除在外,因为试验设计,29日研究潜在的适当的临床试验的荟萃分析中,15个被排除在外,因为没有随机化,和9是排除相关的其他原因。最后,五个相关的包括( 12, 14- - - - - - 16),作为完整的文章都发表;临床相关的结果我们的研究不能从这五个之一,因此留下了四个相关的荟萃分析。在这四个研究中,总共有276名患者接受了PJ,经历了PJ的277名患者。的主要特征包括四个研究报道在表 1。

相关的包括在研究的特点。

作者 一年 总没有。 设置 交流 操作
低音部等。 15] 2005年 151年 单中心 足够的 PPPD或PD
Duffas et al。 16] 2005年 149年 多中心 足够的 PPPD PD或者ER
Fernandez-Cruz et al。 12] 2008年 108年 单中心 足够的 PPPD
杨et al。 14] 1995年 145年 单中心 足够的 PPPD或PD

缩写:AC =分配隐藏;PPPD = pylorus-preserving胰十二指肠;PD =胰十二指肠;呃=扩大切除术。* PPPD或PD +切除术扩展到其他器官(结肠、小肠肠系膜门户融合,肝脏、胆道树)。

QUOROM流程图包括和排除的研究。

 3.2。荟萃分析的结果 3.2.1之上。发病率的大船

腹腔并发症(IACs)包括胰、胆、或消化道瘘,腹腔集合(感染(脓肿)或不)、急性胰腺炎、胆管炎;腹腔或消化道出血,胃排空延迟,伤口中断(感染)。所包含的四个相关的涉及553例报道大船。IACs PG组的发病率和PJ组为43.1%(119/276)和66.1%(183/277),分别。荟萃分析显示显著差异的发病率PG组和PJ组之间IACs (OR, 0.34;95%置信区间,0.23 - -0.49; P < 0.00001 )(图 2)。

森林的发病率IACs PG和PJ之间。

 3.2.2。胰瘘

胰瘘的包括相关的报道。PG组的胰瘘和PJ组12.0%(33/276)和16.3%(45/277),分别。荟萃分析显示胰瘘PG之间的差异不显著,PJ集团(OR, 0.69;95%置信区间,0.42 - -1.12; P = 0.13 )(图 3)。

森林的胰瘘PG和PJ之间。

 3.2.3。死亡率

包括三个相关的涉及408例患者死亡率的报道。PG组和PJ组的死亡率是4.9%(10/203)和3.9%(8/205),分别。荟萃分析显示,死亡率无显著差异和PG之间PJ集团(OR, 1.09;95%置信区间,0.42 - -2.83; P = 0.87 )(图 4)。

森林的死亡率PG和PJ之间。

 3.2.4。经济复苏没有并发症

四个包括相关的包括553名患者报告复苏没有并发症。复苏的速度没有并发症的PG组和PJ组为62.0%(171/276)和57.0% (158/277)。荟萃分析显示胰瘘PG之间的差异不显著,PJ集团(OR, 1.26;95%置信区间,0.90 - -1.78; P = 0.18 )(图 5)。

森林的恢复与PG和PJ之间没有并发症。

 3.2.5。胆瘘

胆瘘被定义为胆汁的排出液体从肝下的排水(或一个实时把下水道或随后放置经皮引流与总胆红素水平超过正常上限的。4包括相关的包括553名患者报告胆瘘。胆瘘的速度PG组和PJ组为2.5%(7/276)和4.7%(13/277),分别。荟萃分析显示,胆瘘PG之间无显著差异,PJ集团(OR, 0.55;95%置信区间,0.22 - -1.35; P = 0.19 )(图 6)。

森林的胆瘘PG和PJ之间。

 3.2.6。胃排空延迟

胃排空延迟(DGE)定义鼻胃管时保持十个或更多天,再加上一个或多个以下:呕吐切除鼻胃管后,再插入胃管,或未能与口语进步喂食。包括三个相关的涉及404例患者胃排空延迟报道。延迟胃排空的速度PG组和PJ组为10.3%(20/195)和16.3%(34/209),分别。荟萃分析显示,延迟胃排空无显著差异和PG之间PJ集团(OR, 0.55;95%置信区间,0.33 - -1.01; P = 0.06 )(图 7)。

森林的胃排空延迟PG和PJ之间。

 3.3。敏感性分析和发表偏倚

进行了灵敏度分析和发表偏倚的估计来确定统计学意义的结果。PG之间腹腔并发症(IACs)组和PJ组,联合口服补液盐计算固定后果模型和随机模型,和结果进行了比较。或固定后果模型为0.34 (95% CI, 0.23 - -0.49; P < 0.00001 );此外,由于统计上显著的数据更容易被发现和发表的目前的审查主要是积极的,我们分析可能影响很少发表偏倚。然而,因为少量的随机对照试验,更详细的分层比较不能让,这可能在一定程度上影响了我们的研究的有效性。

 4所示。讨论

减少术后并发症的发生率,各种技术( 18)以及药物预防的方法( 19, 20.)多年来一直使用和评估后的胰腺残PD的管理。胰腺吻合渗漏依然PD术后发病率的主要原因,它很大程度上有助于手术死亡率。Pancreatoenteric吻合的失败是发病的主要原因之一,因为胃排空延迟,胰瘘,和伤口感染;胰瘘也能导致出血(腹腔和/或消化道),泄漏(胆汁和/或消化道)、腹腔感染、伤口中断(感染或没有),甚至死亡。最常见的技术重建胰腺胃肠连续性PD涉及pancreatico-enteric吻合后,通常PJ或PG。胰腺吻合的最佳技术对胰腺外科医生仍然是一个挑战。pancreatojejunal吻合进行要么作为端到端吻合术内陷的胰腺残到空肠或作为end-to-side吻合有或没有duct-to-mucosa缝合( 21]。执行pancreatogastric吻合的胃腔通过胃前壁残枝或通过胃造口术(pylorus-preserving PD)的情况。

目前的荟萃分析显示,PG比PJ PD后胰腺重建,因为PG腹腔并发症的发病率低于PJ ( P < 0.00001 ),而吻合不不同的两种技术在胰瘘率( P = 0.13 ),死亡率( P = 0.87 ),经济复苏没有并发症率( P = 0.18 ),胆瘘率( P = 0.19 ),延迟胃排空率( P = 0.06 )。

技术在PJ PG有几个潜在的优势。首先,PG吻合可以轻松地执行,因为胃后壁是立即前动员胰腺残,通常是更广泛的比切断胰腺。第二,PG,胰腺外分泌分泌物进入潜在酸性胃环境,从而排除消化道损伤pancreatoenteric吻合的激活蛋白水解酶。与PJ相比,更容易激活胰腺外分泌的分泌物可能发生的肠肠激酶和胆汁。第三,PG避免长空肠的循环,在术后早期pancreatobiliary分泌物积累。第四,术后胃减压可以提供恒定的切除胰腺和胃分泌物避免积累,因此张力吻合。第五,PG吻合的数量减少了留存空肠吻合在一个循环,这可能降低循环扭结的可能性。对PG腹腔并发症的发病率下降可能是上述理论优势的结果。已发表的研究一直青睐PG / PJ [ 12, 22)尽管这些研究受限于他们的小患者群体。

人们普遍认为纤维相比,胰腺残,柔软和脆弱胰腺残经常导致胰腺吻合渗漏率高( 23]。有许多因素可导致胰腺吻合渗漏(胰瘘),包括胰腺因素(胰腺质地、原始的病理学,血液供应胰腺残,胰液输出,胰管大小),患者因素(年龄、性别、术前黄疸,共病),和手术因素(操作时间、失血、类型的吻合胰管支架)( 1, 24- - - - - - 27]。在这些因素中,主要因素包括胰腺质地( 1, 27- - - - - - 29日),胰腺残血液供应,胰管大小( 1, 29日),和胰液输出( 27, 30.]。所有相关的,包括在我们的研究报告不同因素(胰腺因素、患者因素和操作因素)是PG组和PJ组之间的不同。胰瘘,目前的研究显示,两组无显著差异( P = 0.13 )。虽然有异质性之间的相关分析,进行了相关的专业中心,经验丰富的外科医生和外科治疗可能是类似的研究。关于方法学质量,我们考虑我们的相关分析 31日]。

这项荟萃分析的结果符合研究麦凯et al。 13),在一定程度上类似于Wente et al。 17]。然而,我们的分析有一定的局限性。首先,由于缺少原始论文的具体信息,我们不能进行亚组分析根据病人年龄和PD的病因;因此,目前尚不清楚PG的优势可能是适用于所有子组的患者。第二,PD在每一个随机对照试验的报告技术变量与常规PD, PPPD或PD +扩展切除(图 1)。不同的手术方式可能会导致不同的并发症。第三,其他因素,如表现症状,术前血参数,共病的存在,和术前胆道引流,可能影响发病的频率或类型。第四,个随机对照试验之间的胰瘘的定义也不同,只有一个( 14),利用ISGPF标准( 24),这可能会影响我们的学习。第五,这个荟萃分析只包括553名患者和4相关的,可能和II型错误。

总之,这个正式的荟萃分析表明,PG的证据比PJ PD后胰腺重建。PG可以提供一个适当的重建pancreaticoenteric连续性PD。未来的大规模、高质量、多中心试验仍需要澄清的问题PG PD后重建。未来实验PD胰腺残的管理的问题必须解决。

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