胆囊穿孔是急性胆囊炎的一种罕见但严重的并发症，总发病率在3 - 15%之间[ 1］．近期，临床特征在发病期间具有微妙的临床恶化，导致这种情况的诊断和管理中的困难[ 1那 2］．胆囊穿孔常见于患者和胆石结合的患者中发生[ 1那 2］．我们报告了在以前健康的胆囊炎的先前健康的老年男性中罕见的肝内II穿孔的肝内II型穿孔。

一个以前健康的69岁男子，患有模糊左侧腹痛的历史，呕吐为期一天的持续时间。他过去的医疗和外科历史不起眼。他已经过度了，并且没有任何胃肠道或泌尿症状。在他疾病的第二天，他经历了腹痛的恶化，重点关注在右上象限的柔软性上。他的白细胞计数（ 6.16 × 10. 9. / l )和c反应蛋白(小于5mg /dl)水平正常。他的血小板很低 60 × 10. 9. / l 。他的血清电解质和肾和肝功能在正常限制。腹部超声扫描没有显示任何重要发现。他对症状进行管理，并保持在观察中。

然而，第4天，他的临床状况恶化，伴有发热、黄疸和尿量减少。右肋缘下5cm处有一压痛性肝肿大。他还出现血流动力学不稳定，脉搏为每分钟126次，收缩压为90毫米汞柱。他发展为急性呼吸窘迫综合征和急性肾损伤，炎症标志物升高，肝酶和直接高胆红素血症。他被复苏，开始静脉注射广谱抗生素，并被送进重症监护病房进行支持治疗。

腹部超音波检查显示肝下积液及肝肿大。第五节段有一低回声病灶。腹部和胸部增强计算机断层扫描显示中度肝肿大 3. × 3. × 2 厘米 V节段界限不清、无强化、低密度区域，与肝脓肿相容。病变与胆囊底部相通。胆囊周积液提示急性胆囊炎。未见胆囊结石，胆道树正常。双侧中度胸腔积液伴基底肺实变。因此，该结果与急性非结石性胆囊炎后继发于II型胆囊穿孔的肝内脓肿相符 1和 2）。

他在支持治疗下恢复，由于脓肿小且临床改善，脓肿得到保守治疗。他的血液培养和胸腔积液培养均为阴性征询微生物学家意见后，继续静脉注射抗生素4周。复查超音波显示脓肿明显缩小。他住院总共5周。尽管他接受了选择性腹腔镜胆囊切除术，但他后来没有进行随访。

胆囊穿孔是急性胆囊炎的罕见并发症。病理生理学解释为急性胆囊炎症，随后的缺血和坏死导致胆囊壁穿孔[ 1］．胆囊底因血供较差，较其他部位常穿孔。这通常会导致内容物溢出到腹膜腔和胆道腹膜炎，称为急性I型穿孔[ 3.］．很少情况下，穿孔可能发生在肝实质，导致形成肝内脓肿，称为II型穿孔。长期存在的胆肠瘘称为III型穿孔[ 1那 3.］．

虽然简单复杂的急性胆囊炎通常发生在中年女性中，但胆囊穿孔与男性优势相关，特别是在老年人中有关[ 3.］．此外，它与诸如2型糖尿病，肝硬化，恶性肿瘤和免疫缺陷态有关。它有时与初始轻度相关，非特异性症状，随后由于败血症而迅速恶化，导致严重后果诊断。不经常，放射性调查，实验室测试和临床调查结果未能建立诊断。此外，仅在手术中检测胆囊穿孔并不少见。诊断延迟仍然是导致发病率高和死亡率高的最重要因素[ 4.］．

虽然过去的死亡率很高(约40%)，但最近的研究表明，死亡率降低了12-16%，这可能是由于重症护理的进步[ 3.］．穿孔可能发生在急性胆囊炎发病后的几天到几周。与II型和III型相比，I型胆囊穿孔持续时间更短[ 2］．

腹部超声仍是首选检查方法;然而，灵敏度是可变的，它是操作者相关的。腹部增强计算机断层扫描是鉴别胆囊穿孔的金标准，其敏感性为81.3%至88.2% [ 4.］．磁共振胆管胆痴呆（MRCP）在胆囊穿孔的诊断中类似地有效[ 4.］．

提前干预和最佳的关键护理是为了改善结果是必要的。I ancient膀胱穿孔需要紧急露天或腹腔镜胆囊切除术，腹部灌洗。急性设定的术术死亡率范围为8〜23％[ 5.］．晚期干预措施与发病率，死亡率，重症监护人员和长期医院长期相关。此外，晚期诊断和干预情况下死亡率上升至90％[ 5.］．II型胆囊穿孔需要胆囊切除术和脓肿引流。经皮经肝引流胆囊和肝脓肿仍然是一个重要的微创方法后，择期胆囊切除术。III型胆囊穿孔通常需要胆囊切除术，切除胆囊肠内瘘并进行适当的重建[ 4.］．

在这个报告的案例中有几个学习点。本病例描述了一个先前健康的老年男性呈现非特异性腹部症状。基本的实验室检查及超声检查均无异常，未见胆囊结石。这导致了诊断的延迟，直到他出现了脓毒症和器官功能障碍的特征。高度的临床怀疑和密切监测这类患者是必要的，以发现早期恶化。患者在支持治疗和抗生素治疗后康复。由于急性无结石性胆囊炎而导致肝内II型胆囊穿孔是一种罕见的现象。

我们在先前健康的老年男性中举行罕见的肝内II穿孔，在先前健康的胆囊炎中的胆囊中的肝胆型。缺乏与临床评估，实验室掉性和成像相关的早期阳性发现导致诊断挑战性和延迟。在这些患者中，高度的临床怀疑和密切监测是检测早期恶化和改善结果的必要条件。