postpneumonectomy状态是一个独特的实体相关的解剖和生理的挑战。其中一个挑战是postpneumonectomy综合症,患者中常见的肺切除术,其中包括动态气道阻塞造成压缩主支气管和远端气管的脊柱或主动脉由于旋转和纵隔转移。这些病人带来特别困难的挑战在通风由于增加呼吸道死腔和减少静脉返回容易分流和发展肺水肿( 1]。ARDS的管理这些病人是不成立的,但通常是保守,通常包括机械通气一旦成为必要。由于独特的解剖学和生理学,可能会遇到一个困难气管导管定位和选择通风参数。研究关于呼吸机管理ARDS患者排除肺切除术。常见的肺保护性通气参数依赖理想体重可能不适用于一个肺癌患者。但与此同时,为了进一步降低潮汐卷可能是不可能由于难以氧化的病人。容易定位通风和体外膜肺氧合(ECMO)已经成功地用于孤立的类似病例,但通常用于手术后的肺切除术的患者发展为ARDS。在一个小的回顾性研究啤酒et al .,在肺切除术后ARDS患者行VV-ECMO患者的使用进行了研究,随后显示改善医院生存( 2]。我们现在全肺切除术的病人与远程历史承认与ARDS和突出独特的挑战与管理有关。

一个70岁的男性与高血压和远程的历史类癌肿瘤需要右全肺切除术前三十年了一个星期的广义不适,发热、干咳、呼吸困难恶化。他通常的健康状态,直到一个星期前他的演讲;总而言之,他很健康有良好的功能状态稍微耐力下降。最初的物理考试是重要的对于温度36.3°C,英国石油(BP) 162/73,不规则的心率145次/分钟,呼吸速率22次/分钟,身高1.72米,体重78公斤。他是一个瘦的男性传播肺听起来右边和左边明显干罗音。剩余的物理考试否则在正常范围内。初步实验室结果显示白细胞增多(白细胞23.92 /问),积极原降钙素(0.84 ng / mL),负面的军团菌和肺炎链球菌尿抗原,消极的呼吸道病毒面板,轻微的呼吸性碱中毒ABG (7.49 / 39/69/24.6)。心电图显示心房纤颤与快速心室反应。初始CXR显示左侧渗透与胸腔积液以及完整的正确的半胸不透明与纵隔转移(图 1)。总的来说,有关心由于multilobar社区获得性肺炎严重脓毒症。他随后开始对头孢曲松钠和阿奇霉素和放置在高速流鼻插管。他也开始不断注入足量地尔硫卓和接收伊诺肝素抗凝的设置控制心房纤颤。他迅速转化为正常窦性心律并在数小时内开始口服地尔硫卓。然而,住院四个小时内,他的呼吸状况迅速恶化,快速反应是呼吁缺氧和呼吸做功增加。氧要求高速流鼻插管显著增加了,尽管他能说完整的句子,他显然是焦虑,空气饿,和使用辅助呼吸的肌肉。回声显示左心室功能正常射血分数55%和僵化的主动脉瓣狭窄但不显著的心脏分流,如卵圆孔未闭。重复ABG PaO显示缺氧恶化₂:FiO₂比71毫米汞柱。重复CXR显示恶化的左渗透(图 2)。进一步与胸部CT成像甚至支气管镜检查是需要进一步限定不断恶化的渗透以及可能的阻塞postpneumonectomy综合症;然而,病人没有血液流动稳定。他要求转移到重症监护室和插管呼吸窘迫,关心发展中ARDS和感染性休克。piperacillin-tazobactam抗生素覆盖扩大对万古霉素,阿奇霉素;压力剂量类固醇和升压也启动了。鉴于肺切除术的历史,他最初通风与低潮汐卷(320毫升)。而目标是维持肺保护性通气,增量更改了他的潮汐卷保持氧化但并不有效。在ICU,氧化和通风被证明是困难的。此外,他的气管内管是几次重新定位导致临时改善氧合(图 3)。Epoprostenol发起了氧化和神经肌肉阻断剂和呼吸机同步;然而,他们只是暂时有益。此外,峰值和高原压力持续升高,暗示一个阻塞性组件,可能从水肿从底层postpneumonectomy ARDS加剧恶化的状态。而倾向通风被认为是,不作为甚至最小的位置变化导致突然血流动力学不稳定稀释和心动过速。此外,由于他的远程肺切除术的历史和临床严重程度,他不认为适合医学界。不幸的是,由于他逐步恶化的临床状况,这也验证了不断恶化的胸部x光片(图 4),他被转换到舒适护理措施和过期。

ARDS是一种公认的临床实体在ICU环境及其管理包括对潜在的病因以及治疗通风管理。一些指导方针和研究进行直接治疗和升级注意通风和医学界。然而,postpneumonectomy患者特定的解剖和生理变化,在他们的管理带来了挑战ARDS见我们的病人。

肺切除术是众多原因包括切除恶性肿瘤或创伤。虽然罕见,postpneumonectomy综合症可以发生在肺切除后几周,甚至几年。右全肺切除术后更常见,可能是由于更严重的解剖学变化。postpneumonectomy综合症导致气道阻塞由于旋转和纵隔转向全肺切除术。这将导致最终形成疝和过分膨胀的肺,导致中央气道压缩( 3]。患者经常会出现喘鸣,呼吸困难、恶化或复发性肺感染。这是清楚地看到在我们的病人。成像结果显然与postpneumonectomy综合症的关系显然是描述也说明在我们的病人的初步承认胸部x光片(图 1)。无症状时的清晰的解剖学变化指出成像,感染和随后的水肿可能加剧了他的潜在postpneumonectomy状态。在2008年的一项研究,手术矫正综合症的假肢导致提高流速,减少FVC,恶性通货膨胀的调整,以及一种改进FEV1 / FVC的比率。然而,比改变击球时指出,患者症状明显改善( 3]。很明显,这种综合症导致气道压缩,因此,气道管理是非常困难的。除了机械阻塞的困难插管,血碳酸过多症有关,缺氧,呼吸死腔,增加和整体减少静脉还可以有助于通风问题,就像在我们的病人 1]。最初的气道管理困难是因为贫穷ETT(数据的位置 2和 3)。而CT胸部会是理想的可视化程度在他的通风问题,这是不可行的。2015年一个类似的案例描述,一个病人接受了肺持久的分枝杆菌感染,三个月后症状。这个病人CT成像显示明显的支气管阻塞的中间部和右支气管较低。补氧病人的病例报告也描述了困难,最终,病人的气管内管然后暂时取代一个支气管内管直到手术是可行的。另外作者描述考虑支气管支架的使用但提到它的效力的不确定性或长期风险( 4]。在麻醉文献,纵隔肿块通常创建气道阻塞,管理使用支气管内管( 5]。单腔支气管内管是否先进到左支气管可能是用来解压气道和克服这种阻碍提供更好的通风还不清楚。另一个潜在的问题是一个可能的platypnea-orthodeoxia综合症引起的房在肺切除术后分流( 6]。然而,这是不太可能在没有心脏内的分流指出呼应,而且,我们的病人没有症状从这个条件在演讲之前,即使在他的肺切除术的设置做了三十年前。

自2013年PROSEVA试验,应及早倾向严重ARDS患者有一个相关的死亡率( 7]。然而,有有限的文献关于postpneumonectomy与ARDS患者的影响和可能的后续效应。而倾向通风不是一个选择我们的病人由于血流动力学不稳定,案例报告了类似的患者明显改善( 8, 9]。此外,它是不确定典型的通风策略用于ARDS管理可能是由于有效结合的潜在病理生理学postpneumonectomy综合症和ARDS。最初的呼吸机设置要保持低潮汐卷和调整基于病人的肺切除术状态;我们仍然难以维持充足的氧化尽管潮汐卷调整和增加。这些增量潮汐卷导致持续升高 高原 压力 > 30. 和驱动压力高达23,反对肺保护性通气的目的。低潮汐卷时接受ECMO支持可能是有利的策略为我们的耐心,允许我们通风高原和驱动压力较低。一个小啤酒等人的研究显示,使用在肺切除术后ARDS患者减少患者行VV-ECMO死亡率从80年的50%。医学界已经允许更大的肺保护策略,减少潮汐卷,足够的气体交换,和整体更好的恢复肺组织( 2]。ECMO在我们的病人,但没有考虑可能是有益的,可能允许使用改善肺保护策略。虽然它是困难的在这个特定的病人,需要更多的研究在肺切除术后患者患者行对ARDS管理。

少数病例报告描述改善死亡率与通风以及在肺切除术后ARDS患者行ECMO,这有可能是有益的对我们的病人的困难我们在管理病人的通风。虽然这并没有被很好的研究由于这些疾病的特殊性,重要的是要记住在肺切除术后患者患者行作为管理的可能性。本例中突显出更好的指导方针对治疗单肺通气和可能postpneumonectomy综合症可能是改变生活的场景。