2。病例报告
一个72岁的女性向急诊室(ER)投诉的左上象限(LUQ)腹痛和软弱8小时后进行诊断结肠镜检查调查慢性便秘。她过去病史是重要的两集无缘无故的深静脉血栓形成包括与相关的肺栓塞的一集她口服华法林抗凝。病人被告知停止华法林结肠镜检查前7天,为桥接治疗使用肝素。凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)测量当天过程分别为19.0秒和2.0,分别。结肠镜检查下进行监控与异丙酚麻醉护理(MAC)。正常的研究结果报道没有遇到的技术困难也没有任何治疗或活组织检查执行。过程的持续时间是16分钟。在放电,她仍然是无症状的,华法林是恢复。
在回到急诊室,检查发现生命体征正常,腹部膨胀,左上象限(LUQ)腹部压痛。她的身体检查是毋庸置疑的。实验室检查显示血红蛋白浓度为8.1 g / dl, PT 15.3 s, INR 1.6,活化部分凝血酶原时间(aPTT)的22.3 s。血小板在演讲322000 U / L。她的实验室是在正常范围内。计算机断层扫描(CT)扫描腹部和骨盆的对比揭示perisplenic异构和hypodense流体收集可疑出血或包膜下血肿与自由流体扩展到骨盆(数字
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3)。没有见过气腹。华法林是停止,她与串行腹部非手术管理考试和血红蛋白测量。在住院期间血红蛋白保持稳定,她不需要任何输血。华法林在第四天恢复。血红蛋白恢复后48小时监控另一个她在抗凝和保持稳定在9.0 g / dl。
腹部和骨盆的冠状CT部分显示脾大血肿。
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轴向CT扫描显示部分大脾包膜下血肿与腹腔积血。
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轴向CT扫描,横截面视图,显示脾包膜下血肿。
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与后续指令病人出院回家,看到她的初级保健医生血红蛋白和INR检查放电后的48小时。在随访48小时和出院一个月后,她的血红蛋白稳定,她没有腹部不适或疼痛。
3所示。讨论
脾损伤结肠镜检查是一种罕见的并发症(
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3,
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10]。postcolonoscopy脾损伤的症状是非特异性的,有显著变化的时机出现症状(
1];因此,这给临床医生带来了一个诊断困境
4]。通常,诊断后出现在腹部CT表现排除差异包括结肠穿孔或保留气体后结肠镜检查(
5,
6,
11]。这可能会导致延误诊断和急救护理招生数量的增加,死亡率较差的结果(
6,
12]。大多数患者脾损伤后24小时内出现程序(
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12]。然而,一些患者可能存在过程[10到14天后
2,
7,
13,
14)程序演示报告的最长时间是两周(
2]。左上象限腹痛最常见报告的症状(
6,
7]。疼痛辐射左边肩膀阅读卡埃尔(的信号)可能存在(
6,
7),但据报道发生在低至34.4%的患者(
1]。在某些情况下,病人可能完全无症状(
6,
7]。临床体征的低血压、贫血和白细胞计数升高可能存在(
2,
4,
6]。
脾损伤的确切发病率在结肠镜检查是未知的(
1,
6,
11]报道发生率为1 / 6000 / 100000结肠镜检查执行
2,
6,
12]。这可能是由于漏报或误诊,因此,其真正的发病率可能高得多(
7]。脾损伤后结肠镜检查有更高的发生在女性和年长患者平均年龄约为63岁(
1,
7,
8,
11]。风险因素与此相关的并发症往往过度操纵的结果,存在冗余的结肠,有腹部手术史的历史,从先前的腹腔感染炎症,治疗结肠镜检查。脾肿大,除了使用异丙酚导致深度镇静药物增加出血风险(抗凝血剂或抗血小板),和不充分的肠道准备,与更高的风险有关损伤脾在结肠镜检查(
1,
2,
6- - - - - -
8,
13),虽然没有直接因果关系与这些危险因素已被确定和争议仍然存在。在回顾Corcillo et al ., 77名患者的抗凝和抗血小板没有增加受伤的风险在结肠镜检查脾脏。在相同的评论,脾肿大和技术困难的结肠镜检查,息肉切除术或活检也不与脾脏损伤的风险更高(
8,
13]。同样,Singla等人回顾了超过102例脾损伤发生在结肠镜检查报告文学超过30年,之间也没有协会观察脾损伤的风险和使用抗血小板或抗凝血剂,腹部手术之前,和困难在结肠镜检查(
10]。
脾损伤的确切机制发生在结肠镜检查是未知的。演习等进步的内窥镜幻灯片,α机动,脾曲的连接,和矫直乙状结肠循环可能导致splenocolic韧带的撕裂导致撕裂或脾破裂
3,
4,
10- - - - - -
12,
15]。此外,结肠之间的粘连和脾脏有腹部手术史、炎症或感染建议增加牵引流动性降低的脾脏和结肠癌导致脾损伤(
4,
7,
8]。预防措施,如把病人放在左侧侧卧位建议和有关减少发生在脾脏受伤
1- - - - - -
6,
13]。这种联系是最好的解释为降低结肠癌和脾之间的对立紧张的减少牵引splenocolic韧带和相邻粘连(
1,
3,
7]。其他潜在的预防措施包括避免循环(
3)、desufflation和谨慎的镇静在手术中(
8]。此外,一些病例报道脾损伤后上消化道内镜(还)和内镜逆行胰胆管造影(ERCP) [
3,
12,
16,
17]。损伤的确切机制尚不清楚(
15,
16),但由于牵引大曲率的胃,胃短血管(
16]。
腹部CT扫描是最精确的测试用于诊断脾损伤(
3,
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11,
13,
14与肩胛下的血肿),是最常见的损伤模式遇到结肠镜检查后(
7,
13]。CT扫描在诊断脾损伤的特异性和灵敏度98% (
11,
12,
14]。血液流动稳定患者的CT扫描有助于分级、管理提供有用的信息,排除其他可能的差异。脾损伤患者协会(American Association of手术创伤(AAST)三级或以上(可能需要手术
8]。持续血流动力学不稳定仍是手术和非手术管理最关键的决定因素包括放射脾动脉的栓塞(
7,
11]。不幸的是,77.4%的患者脾损伤患者结肠镜检查后可能需要外科探索和高达95%的患者需要脾切除术(
8,
12]。最近,使用近端脾动脉栓塞(PSAE)病人管理保守被建议减少抢救手术治疗(
8)由于非手术的高失败率,保守治疗相比从外部钝伤患者损伤
4,
8]。但是没有足够的数据来显示更好的结果和提倡使用先发制人,随着血液流动稳定患者护理标准三级管理保守的或更少。幸运的是,我们的病人治疗时INR结肠镜检查和重大(三级)脾损伤腹腔积血成功管理保守而不需要侵入性或抢救手术,尽管高失败率的保守管理文献中报道。
尽管女性性等几个潜在的危险因素,年龄较大,使用异丙酚(MAC,期间造成深度镇静)和使用抗凝治疗的病人,我们不能确切说出为什么病人脾损伤诊断结肠镜检查期间,由于没有明确的识别风险因素,预测其发生。由于疲弱的证据数据有关的风险因素和非特异性症状(
4,
13),我们提倡更多的研究,以更好地解释这些潜在风险因素的贡献为发展中损伤脾在结肠镜检查。