属Naegleria由30多个不同物种的一群独立生存的ameboflagellate发现在不同生境( 1]。但只有Naegleria fowleri隔绝了人类和一个已知的代理主要阿米巴脑炎。n fowleri高温amphizoid变形虫,世界各地的单细胞微生物,通常发现在温暖的淡水( 1]。环境条件,包括干燥、盐度和氯化,影响到他们的生存 2]。它可以存在于一个独立生存的状态在水中或土壤或在人类宿主病原体,因此amphizoid这个词。Naegleria种虫害已经孤立从淡水湖泊、池塘、国内供水、游泳池、热水池、土壤和灰尘。人类疾病引起的n . fowleri首次报道了福勒和卡特在南澳大利亚 3]。尽管大多数常见在美国南部各州,有必要记住这个临床怀疑不管地理,表现症状可以非常类似于典型的细菌性脑膜炎。症状包括发烧、头痛、恶心和颈背的刚性,有时发作。根据美国疾病控制与预防中心,休闲的水上活动感染可以发生,但不与Naegleria通过饮用受污染的水。然而,有报道称疾病通过鼻腔灌洗。大多数感染在南方各州在美国普遍出现在夏季,生物在哪里发现在地热水中如温泉、湖泊、游泳池、管理不善和娱乐水域。n fowleri增长在更高的温度高达115°F (46°C)。三个形态阶段的生命周期包括营养体,鞭打和囊肿( 4)(图 1)。营养体是为人类提供食物和分阶段;然而,囊肿也可以进入鼻孔,转换为营养体( 4]。他们附着在鼻黏膜,然后通过嗅觉神经迁移整个筛状板和进入脑组织。

通过细胞毒性作用,机体开始组织破坏神经细胞和红细胞的摄入启动炎症反应,由中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞。病理机制可能包括蛋白质沉积症和溶解,导致神经髓鞘脱失,破坏和溶解的红细胞和周围神经细胞( 5]。结果,神经影像学在PAM通常显示一个重点感染大脑额叶弥漫性脑水肿和底脑膜增强[ 6]。在显微镜下检测方法包括直接可视化的新鲜脑脊液样本使用三色的染色剂染色赖特或修改,抗原检测、PCR、变形虫文化( 7, 8]。根据疾病预防控制中心,在过去的十年里,从34例报道在美国,30人被娱乐水域,和一半的例子。年代发生在德克萨斯州和佛罗里达州。症状出现后5天的平均接触受污染的水。由于罕见的感染和细菌性脑膜炎的亲密表示,75%的死后诊断的患者( 9]。

29岁的白人男性,过去病史eb病毒感染的童年交给AtlantiCare地区医疗中心在新泽西州,大西洋城,突然改变的意识水平,发烧到103°F。初步评估后,病人被催眠的,改变了,不能遵守任何命令。母亲提供了历史给病人的临床状况。她表示,患者刚从德州回来五天前,他要去哪里度假。相关的是他在户外工作的新泽西环保部门的水测试设备。五天前他表示,病人被暴露在娱乐水域冲浪公园在韦科,德克萨斯州。体格检查,病人发热和昏迷的格拉斯哥昏迷评分7。他的血压153/75毫米汞柱的脉搏每分钟77次,口服温度103°F。在检查肺部、腹部和四肢,没有发现异常。没有慢性疾病的特点或明显淋巴结被赞赏。 On his neurologic exam, he was altered, moving all extremities with a positive Brudzinski sign. We sedated and intubated the patient for airway protection in the emergency department and admitted him to the neurocritical care unit. A computerized tomography (CT) scan of the brain showed no evidence of acute intracranial infarction or hemorrhage; however, there was sulcal effacement concerning for hypoxic/ischemic encephalopathy versus meningitis (Figure 2)。考虑到病人的陈述,怀疑是高对细菌性脑膜炎和病毒性脑炎。血培养,为西尼罗病毒血清学,落基山斑疹热、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、莱姆关节炎的疾病,急性巴尔病毒面板都获得。病人获得10毫克的静脉注射地塞米松。万古霉素和meropenem +阿昔洛韦发起的广谱防晒霜。在重症监护室,腰椎穿刺证实46毫米汞柱的开启压力,和过程被终止。我们放置一个右额叶外部心室排水(EVD)显示15毫米汞柱的开启压力。在此期间,我们收集了CSF和进一步的研究。脑脊液白细胞计数研究显示1021细胞/ uL,红细胞计数1830个细胞/ uL 98 mg / dL,葡萄糖和蛋白质174 mg / dL。他的外周白细胞计数11400个细胞/ uL(83%分段中性粒细胞)。 The EVD was left open to drain at a pop off setting of 0 mmHg. An MRI of the brain done post admission showed no evidence of acute infarction, and the ventricular volume was normal.

第一天入学,病人的ICP继续居高不下,保持在30 - 40毫米汞柱尽管EVD位置和多种干预措施,包括换气过度、hyperosmolar治疗3%生理盐水,麻痹的代理。phenobarbital-induced昏迷与抑制破裂开始,最初ICP降至10毫米汞柱,但ICP很快反弹,增加到40毫米汞柱。左得到hemicraniectomy当时执行,降低ICP 15 - 20毫米汞柱。实验室检查病人的初始仍悬而未决,包括血液、真菌文化,CSF革兰氏染色剂/文化和病毒PCR。我们发出蜱传播的疾病面板,强力霉素,阿奇霉素,atovaquone经验添加到前面提到的抗生素治疗。

第二天后承认,病人的左头皮紧张,右额叶EVD再一次证明了ICP升高。ICP升高是耐火材料持续最大医疗管理、和神经外科团队执行的权利得到hemicraniectomy。实验室检查病人的文化和,正如上面提到的,都是负面的。给病人的陈述,与临床体征和旅游历史,两性霉素B和氟康唑被添加到治疗和更多的脑脊液样本被寄生虫涂片测试可能的阿米巴脑膜脑炎在我们机构。

第三天后承认,有关阿米巴感染寄生虫涂片结果回来。我们把样品送到CDC,证实了诊断Naegleria fowleri(图 3)。万古霉素和无环鸟苷都停产了,我们开始在两性霉素B病人,氟康唑,阿奇霉素。尽管两国颅骨切除术和其它干预措施,病人的ICP仍然高企,和他开始展示与MRI脑死亡的迹象揭示transtentorial形成疝不uncal或subfalcine疝(图 4)。物理考试镇静和核医学脑血流量研究都证实结果符合脑死亡,我们晚期气管切开病人。

这种情况下提出了首次报告病例的PAM在新泽西,它强调了记住临床怀疑的重要性与地理位置无关。感染主要影响年轻人接触到温暖的休闲淡水在南方各州在夏季( 10]。发病率增加年轻成人和儿童可能更相关的与水相关的活动,因为他们更容易潜水,淹没在水中,或从事水上运动像水冲浪,水漂流,滑雪可以迫使水从鼻腔筛状板。患者症状包括发烧、发冷、畏光,困惑,三脚架的迹象表明呼吸窘迫和脑膜刺激,要求他立即进行插管为他的gc是7。

PAM的诊断是很困难的,因为帕姆的表现症状之间的相似之处和其他条件,包括细菌性脑膜炎。PAM是快速发展的,毁灭性的疾病,通常发生后6 - 17日天内首次曝光。这可以导致死亡,如果不及时诊断( 11]。特定的诊断工具和通用增加PAM的意识需要提前启动治疗。在少数情况下成功管理的PAM在过去,一个正确和及时诊断是( 12, 13]。历史上的水接触诊断PAM是至关重要的。当前情况下,临床症状和体征相似以前记录的情况下( 14, 15]。PAM的症状是非特异性的症状,包括严重的头痛、高档发烧、困惑与改变的意识水平,和颈部僵硬。死亡,在大多数情况下,是由于增加颅内压和突出,见我们的病人(图 4)。

n fowleri诱发成孔蛋白导致溶菌作用的哺乳动物细胞和分泌细胞溶解的分子接触,包括酸水解酶、磷脂酶、神经氨酸苷酶,phospholipolytic酶降解哺乳动物组织( 1]。生物还综合监管表面蛋白,提供保护对complement-mediated变形虫细胞溶解和其他细胞毒性物质,从而逃避宿主的免疫系统( 1]。实验室发现PAM的特点是患者白细胞增加,这主要是多形核的细胞。CSF也可能是脓性与白细胞增多,增加蛋白质,和减少血糖水平( 14, 15]。在大多数情况下,神经影像学检查在疾病的早期阶段没有透露任何大脑异常( 16]。然而,强烈的PAM临床怀疑以前的历史水接触病人的管理应遵循的演讲没有细菌或真菌和脑脊液标本。避免这种致命感染的措施包括避免与水相关的活动在淡水湖泊,河流,或自然温泉水温高。

其发病率低限制了n . fowleri感染的有效治疗,和目前的治疗策略是基于案例报告和体外动物实验。两性霉素B是一个早期药物治疗开始时,与潜在的功效。它通过结合在细胞膜麦角固醇孔隙的形成导致细胞裂解。体外研究表明至少0.1的浓度 μg / mL需要抑制>变形虫增长的90%,和0.8毫克/毫升需要达到100% amoebicidal能力( 17, 18]。在此基础上,静脉注射剂量的两性霉素B 0.25毫克to1.5毫克/公斤/天成人推荐,而剂量范围从0.5到0.7毫克/公斤/天建议在儿科患者 18]。疾控中心目前推荐静脉或鞘内(如果ICP增加)两性霉素B在剂量为1.5毫克/公斤/天,分两次三天,其次是1毫克/公斤/天每天一次额外的11天共有14天的治疗( 18]。氟康唑抗真菌剂,可以有效的每日剂量为10毫克/公斤/天为28天。氟康唑然后协同与两性霉素B通过抑制麦角固醇的合成。阿奇霉素,大环内脂类抗菌素,对n . fowleri体外活动时,建议使用10毫克/公斤/天每天一次(最大500毫克每日剂量)28天( 9]。Miltefosine对利什曼病药物有效,是另一个潜在的治疗推荐的PAM疾控中心50毫克的剂量口服每日两到三次(基于体重)最大剂量为1.5毫克/公斤/天总共28天( 18]。确切的机制是不精确;然而,据信与细胞膜的磷脂和类固醇分子。

PAM统一几乎总是致命的。早期诊断和积极治疗是康复的关键。除了药物管理与变形虫、控制颅内压高、系统性炎症,和可能的感应温和的低体温是一个多学科的方法治疗PAM ( 19]。大脑神经保护管理原则在任何侮辱是基于保持足够的脑灌注,回火的耗氧量,降低ICP轻度至中度低温尺码(°C)。这些步骤减少活性氧形成和促炎细胞因子阻止神经元细胞凋亡( 20.]。143年报告了PAM例在美国从1962年到2017年,这是第一例报道在新泽西。需要较高的临床怀疑为病人诊断PAM与非特异性症状类似于细菌性脑膜炎。的历史和身体检查在诊断是至关重要的PAM尽早,这样可以启动适当的治疗,以及积极的神经重症监护管理。