气胸是一种罕见但致命的术中并发症。早期发现和诊断性气胸在全身麻醉可以挑战,血流动力学参数的变化可以非特异性( 1]。术中气胸的发生风险因素类似于自发性气胸,包括气性大泡的存在或气泡破裂与正压通风( 1, 2]。术中术中风险因素气胸手术操作包括地区靠近胸膜壁层,包括胸内手术,以及中央静脉线位置( 3, 4]。此外,气腹是一个贡献者气胸报道。事实上,气胸是腹腔镜手术的并发症,报道发生率为0.01 -0.4% 5- - - - - - 7]。很少,一些例气胸与气道相关操作,尽管在这种情况下,还有其他风险因素气胸( 8, 9]。气胸的识别是很困难的在全身麻醉,术后和某些情况下只是确认( 10]。

在这里,我们报告一例健康的中年绅士是谁计划选择性全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术,期间发达气胸手术。我们描述了术中管理和术后的病人。

从患者获得知情同意是发布报告。42-yr-old绅士被承认为例胆石病和计划在选修腹腔镜胆囊切除术。术前评估显示,病人原本健康,无吸烟史,患者正常体检。常规实验室调查,包括全血计数,肾,和肝功能测试,是在正常范围内。胸部x光检查是正常的,除了轻微增加基底bronchovascular标志右边肺部(图 1)。心电图(ECG)是,是正常的;腹部超音波显示多个胆囊结石的不起眼的研究。病人作为ASA-1计划在全身麻醉。

全身麻醉诱导是通过使用静脉注射异丙酚和芬太尼和七氟醚吸入麻醉维持着。肌肉放松法是通过使用静脉双。病人有一个Cormac第二阶段通过直接喉镜检查。病人使用大小8气管内管插管;然而,通胀的袖口是不可以实现的。假定,从管袖口有泄漏,所以气管导管使用呼吸道交换交换导管(AEC)(图 2),管固定在22厘米。适当的管位置就证实了肺听诊,也表明空气入口双边,和所有的生命体征都是正常的。病人被连接到机械通风,使用压力控制volume-guaranteed模式,潮汐卷500 ml,呼吸速率的12日和呼气末正压通气(偷看)8毫米汞柱。气道压力保持在18毫米汞柱。外科医生接着港口和腹膜吹气的位置。

实现气腹和插入后腹腔镜相机然后上腹手术港口,病人开始显示出气道压力增加的迹象。气道压力提高到超过30毫米汞柱,capnogram开始显示延迟增加,表明气道阻塞。医生还表示,他无法想象正常胆囊横膈膜向下流离失所。在不到一分钟,病人心率开始增加达到120 Bpm;血氧饱和度达到40%开始下降,但仍在正常血压。在这一点上,医生问了麻醉师停止手术,腹部是泄气,麻醉师开始应急管理。麻醉师确认气管导管的通畅和放置,然后把通风机与100%氧高流量手动模式。手工袋通风成功地恢复了血氧饱和度超过90%在不到30秒。听诊发现减少空气进入肺野。在这一点上,我们怀疑存在右侧气胸和外科团队被要求准备肋间管插入。 The intraoperative X-ray machine (The C-arm) was requested immediately to the operating room and the chest image confirmed the presence of right-sided pneumothorax (Figure 3)。左肺的另一个图像被显示,左肺是正常的。外科医生然后插入一个肋间管立即在右边,后来和另一个胸部x光片显示令人满意的肺扩张(图 4)。病人血液流动稳定,外科医生进行腹腔镜胆囊切除术。病人气管切开手术后肋间管到位,在室内空气保持满意的血氧饱和度。

外科病房的病人出院,随访x射线胸透了第二天,显示适当的肋间管位置和适当的肺扩张(图 5)。计算机断层扫描(CT)扫描是术后第二天显示最少的气胸,正常气管的架构,和支气管树,没有证据表明印玺,没有证据表明纵隔气肿,和一个右肝裂伤(图 6)。肋间管在术后第三天(图删除 7),病人于术后4天出院。病人在随访两周后,血液流动稳定没有复发性气胸的临床和放射学证据。

气胸在全身麻醉是一种罕见的事件,但有可能危及生命,尤其是如果它发展成张力性气胸( 11]。开发气胸在全身麻醉的主要危险因素是正压通风 12]。众所周知,增加呼气末正压通气的“窥视”会增加气压性创伤的风险,尤其是在出现呼吸窘迫综合征(ARDS) [ 13]。气性大泡或小气泡的存在是一个著名的情况下,气胸与正压通风的发展由于印玺或气泡破裂( 14]。目前的建议是为了避免正压通风中已知的气性肺部疾病的患者,包括垂饰和胸膜气泡( 15]。以前的病例气胸的发展机械通风病人在全身麻醉下,大泡的存在的气胸(的发展的主要原因 15]。单肺通气,故意或偶然,可能导致气胸与正压通风的发展,尤其是在小气泡的存在( 16]。在我们的病人,没有理由怀疑他有一个桶状肺大疱的术前评估胸部x光照片。此外,没有看到印玺术后的胸部计算机断层扫描(CT)扫描。在我们的病人,我们使用正压通风;此外,气管导管可能是位于右主支气管(图 3),这可能导致单肺通气和肺泡或疱疹损害与机械通气在操作。管,然而,似乎是收回了气管的x光照片拍摄之后(图 4);因此,我们无法证实或排除,这是气胸的原因。虽然没有看到大泡在术后CT扫描,这并不排除小气泡的存在或肺泡流泪,也不会总是出现在CT扫描( 12, 14, 17]。

腹腔镜手术的负面影响通风,因为二氧化碳的吹气;这些影响包括功能余气量减少,血碳酸过多症,增加通气压力。因此,腹腔镜手术期间气胸尤其可能危及生命,因为它加剧了这些效应( 18, 19]。腹腔镜手术本身是一个风险因素对发展中气胸( 20.]。因素,导致气胸在腹腔镜技术的发展包括腹腔中的二氧化碳泄漏到胸膜腔通过扩散或通过隔膜的先天性缺陷 18, 20.]。腹腔镜手术的另一个相关的危险因素是膈肌损伤,由于手术端口插入穿过隔膜,期间在操纵或通过直接损害肝脏的解剖胆囊从它的床 19, 21, 22]。在我们的病人,右叶肝裂伤的存在被发现在术后CT扫描可能表示手术损伤隔膜;然而,大型横隔膜的存在伤害是不可能的,因为它是难以实现气腹后肋间管插入( 23, 24]。在这种情况下,空气从气腹将继续泄漏到膈伤害到胸腔,然后通过肋间管水下排水系统;这没有发生在我们的例子中,气腹肋间管插入后取得了成功。另一方面,一个小横隔膜的损伤,引起的解剖工具或Veress针,例如,它可以治愈自发( 25),可能会发生在我们的病人。横隔膜的存在伤害无法证实或排除术后CT,作为诊断和治疗的黄金标准膈损伤是外科探索和修复,开放或腹腔镜( 23, 25]。在我们的病人,外科医生没有报告观察在腹腔镜膈受伤之后。

另一个罕见的因素,可能增加的风险发展气胸是气道过度操纵在气管插管( 8, 26, 27]。以前的研究报道的发展气胸手术仪器的气管在经皮气管造口术。这可以解释为损害支气管树和泄漏的空气通过peritracheal组织进入胸膜腔( 28]。在这些情况下,气胸的发展是常与纵隔气肿及皮下气肿 28, 29日]。另一个场景,在该场景中,气道操作可能导致气胸的发展是使用呼吸道交换导管(AEC) [ 8]。呼吸道交换导管引入促进re-intubation气道被认为是困难插管的病人谁( 30.]。原子能委员会是一个空心管,可以通过气管内管的内腔(ETT), ETT可以删除,另一个介绍轻松在原子能委员会( 30.]。在一些模型,通风可以通过原子能委员会本身 31日]。原子能委员会已经与一些相关并发症的使用在文献中报道;在这些并发症是气胸的发展 32]。据推测,气胸可以开发使用原子能委员会因伤到气管支气管的树由原子能委员会的顶端或由于气压性创伤使用喷射通气( 31日]。在几乎所有情况下引起的支气管树受伤原子能委员会使用,有一个关联的纵隔气肿( 26]。支气管镜检查是唯一的调查,可以确诊的气管支气管的破裂,但它并不总是显示( 26]。轻伤到气管支气管的树,可以由肋间管插入和伤害,没有进步的过程通常不需要支气管镜的评估,以及后续的行动(通常是 26, 29日]。在某些情况下,broncheopleural空气泄漏仍在继续,皮下气肿或纵隔气肿的进展,和肺扩张无法实现肋间管插入后,支气管镜检查和手术修复的气管支气管的伤害表示 26, 33]。在我们的病人,我们没有使用射流通风管交换期间通过原子能委员会。此外,没有任何证据表明损伤气管支气管的树或纵隔气肿的术后CT的证据;然而,这并不排除轻伤到气管支气管的树的存在,这可能不是在CT在某些情况下 34, 35]。

在许多情况下在腹腔镜的气胸,气胸的确切机制的发展可能不确定( 20.在我们的病人。不管气胸的原因,早期识别和管理是至关重要的预防不利的结果,任何气胸能成为与正压通风麻醉期间使用(张力性气胸 1]。这需要有一个高度怀疑的心理指标和警觉性任何病人的生命体征的变化。在大多数情况下,气胸的诊断在麻醉是排斥的,因为许多的迹象和病人的生命体征的改变是特异性的( 1]。经典,对危机管理的诊断算法用于检测麻醉期间危及生命的并发症。最著名的是结构化的“核心”算法等算法(基于记忆覆盖ABCD-A迅速检查)( 36]。这个算法是一个快速清单,麻醉师使用序列识别任何生命体征恶化的原因。这个算法是声称诊断和治疗的问题60%的病例在全身或局部麻醉,并提供一个功能诊断在剩下的40%。案例评论表明,使用该算法会导致早期识别和更好的管理文献中报告的气胸病例的12% ( 1]。在我们的病人中,使用这个算法,辅助与良好的沟通与外科医生 37)和便携式x光机在手术室的存在,导致早期识别和及时的管理情况。外科医生注意到隔膜被向下引入后腹腔镜相机之前发生了恶化的生命体征。后指出,减少空气进入肺,准备插入一个肋间管开始,便携式x光机( C手臂)被叫到手术室病人被稳定。诊断是由x光照片确认,尽管适当的管理开始之前立即诊断确认。

管理病人恶化之前就应该开始一个特定的诊断确认。任何生命体征恶化的初始管理时应该同时诊断的主要问题。管理的初始步骤包括立即停止手术,通货紧缩腹部麻醉师运行时危机的算法。病人转向人工通风与100%氧一旦证实气道开放。这些都是在我们的情况下而采取的步骤上。气胸的明确的管理,在缺乏张力性气胸,是肋间的插入管。在我们的病人,一旦生命体征稳定,气胸的诊断证实,外科医生被要求立即插入一个肋间管。之后,证实了肺扩张采取另一个胸部x光照片。后再次检查所有的要害是稳定的和病人转回到机械通风困难,外科医生进行腹腔镜胆囊切除术。决定是否进行手术后应该只做诊断和治疗问题,它应该考虑病人的血流动力学状态和行动的紧迫性 38]。虽然手术在我们的案例中是选修,病人被认为是稳定的,适合进行手术,也就是是决定。

总之,气胸是一种罕见但潜在的致命并发症,可能发生继发于以下几个原因。早期识别和管理是至关重要的防止危及生命的并发症。使用信息辅助的外科医生手术视野和诊断工具的可用性,如便携式射线照相的机器,是有价值的工具来促进早期诊断和管理这个问题。